1、,解放军九四医院(yyun)内分泌科杨前勇,糖尿病与安全(nqun)用药,第一页，共七十三页。,目 录,药品安全令人(ln rn)嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析总结,第二页，共七十三页。,药品安全(nqun)问题是患者死亡的重要原因,公告(gnggo)：全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。,第三页，共七十三页。,药品不良反应是人类健康(jinkng)的巨大威胁,第四页，共七十三页。,反应停（沙利度胺）“孕妇的理想(lxing)选择”？,被反应停夺去胳膊(g bo)的孩子们！,第五页，共七十三页。,2000.
2、11.15 中华人民共和国国家药品监督管理局发布(fb),关于暂停使用和销售(xioshu)含苯丙胺（PPA）药品制剂的通知,感冒(gnmo)药引发的全球“大感冒(gnmo)”苯丙胺(PPA)事件,第六页，共七十三页。,目 录,药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析降糖药与其它(qt)药物的相互作用总结,第七页，共七十三页。,惊人(jngrn)的数字！中国成为糖尿病头号大国！,患病率：1980年为 0.67%1994年为2.19%1996年为3.21%2002年为4.5%2008年为8%(大城市）2010年为9.7%,目前全中国有9200万糖尿病患者(hunzh)，1.
3、48亿糖尿病前期人群。,第八页，共七十三页。,糖尿病并发症是致残致死主要(zhyo)原因,急 性 慢 性,大血管(xugun)微血管(xugun),酮症酸中毒高渗性昏迷(hnm)乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,第九页，共七十三页。,发生致死(zh s)性脑卒中的危险增加23倍 3*,1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Count
4、ing the Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.,2型糖尿病患者合并大血管(xugun)病变的情况,发生致死(zh s)性心脏病的危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,第十页，共七十三页。,1.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.,视
5、网膜(wngm)病变1,21%,糖尿病肾病(shn bn)2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉(dngmi)搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变的情况,第十一页，共七十三页。,糖尿病患者需关注(gunzh)药品安全,第十二页，共七十三页。,降糖药中严重(ynzhng)不良反应事件,第十三页，共七十三页。,目 录,药品安全令人嘱目关注降糖药的安全性意义重大各类降糖药安全性解析(ji x)总结,第十四页，共七十三页。,合理应用(yngyng)降糖药原则,安全性有效性依从性经济性,第十五页，共七十三页。,降糖药分类(f
6、n li),第十六页，共七十三页。,安全合理(hl)应用降糖药内容,第十七页，共七十三页。,降糖药主要(zhyo)作用机制,磺酰脲类与非磺脲类促分泌(fnm)剂刺激胰腺分泌胰岛素,脂肪组织,血糖(xutng),胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,二甲双胍抑制肝糖分解,糖苷酶抑制剂延缓胃肠道碳水化合物的消化和吸收,噻唑烷二酮类增加胰岛素敏感性,第十八页，共七十三页。,口服(kuf)降糖药安全性解析,磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,第十九页，共七十三页。,第二十页，共七十三页。,国内常用(chn yn)的各种磺脲药物的药理特点,氯磺丙脲,甲磺
7、丁脲,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪控释片,格列喹酮,格列齐特(控释片),药名,每日剂量(jling)(mg),服药(f yo)次数(次/日),最强作用时间(hr),半衰期(hr),作用时间,代谢/排泄,100-500,500-3000,1.25-15,2.5-30,5-20,15-180,40-320,1-8,1,2-3,1-2,1-3,1,1-3,1-2,1,格列美脲,10,4-6,2-6,1.5-2,6-12,2-3,36,4-8,10-16,3-6,7,1-2,10-12,5-9,60,6-12,16-24,12-24,24,8,10-24,16-24,肾,肝,肝/肾,肝/肾,肝/肾,肝
8、/肾,肝/肾,肝,(hr),5,第二十一页，共七十三页。,适应症：主要用于非肥胖、具有一定胰岛功能(gngnng)的T2DM降糖幅度：HbA1c 1.0-2.0%,磺脲类药物适应(shyng)证及降糖效果,第二十二页，共七十三页。,不良反应,低血糖反应：优降糖、达美康多见消化系统反应：胃肠道、肝过敏反应：瘙痒(soyng)、皮疹血液系统：第二、三代罕见,第二十三页，共七十三页。,禁忌症,严重肝肾功能不全合并严重感染、创伤及大手术期间DKA、DK孕妇(ynf)对SU过敏其它明显副作用,第二十四页，共七十三页。,口服(kuf)降糖药,磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂非磺脲类胰岛素促分泌剂（格列奈类）
9、双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,第二十五页，共七十三页。,去极化,K,+,关闭(gunb),ATP,ADP,格列奈类药物结合(jih)位点,磺脲类降糖药物结合(jih)位点,胰岛素促分泌剂的结合位点,Fuhlendorff,Diabetes 1998;47,第二十六页，共七十三页。,主要药物：瑞格列奈和那格列奈特点：快速起效 有效(yuxio)快速代谢 控制整体血糖餐时血糖调节剂：起效最快的口服降糖药，1h达最大血药浓度，半衰期1h,第二十七页，共七十三页。,格列奈类适应(shyng)证及降糖效果,适应证：主要用于单用饮食治疗(zhlio)和运动治疗(zhlio)后血糖控制不理想的T2D
10、M患者，特别是餐后胰岛素或C肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高明显患者。降糖幅度：瑞格列奈 HbA1c 1.0-1.5%那格列奈 HbA1c 0.5-1.0%,第二十八页，共七十三页。,不良反应,不良反应少。其低血糖的发生率低于多数磺脲类药物，未发现明显(mngxin)的肝肾功能损害，耐受性好，但在中、重度肝功能不全者应避免使用。,第二十九页，共七十三页。,禁忌症,1型糖尿病严重(ynzhng)肝肾功能不全DKA、DK孕妇或哺乳对本类药物过敏,第三十页，共七十三页。,口服(kuf)降糖药,非磺脲类胰岛素促分泌(fnm)剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,第三十一页，共
11、七十三页。,双胍类适应症及降糖效果(xiogu),适应症：型糖尿病,对肥胖和高胰岛素血症的患者(hunzh)尤佳型糖尿病血糖控制不佳者,可联用二甲双胍儿童糖尿病脂肪肝肥胖？,降糖幅度(fd)：HbA1c 1.5-2.0%,第三十二页，共七十三页。,不良反应,最常见的副作用为消化道反应(5-20%):恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌食、金属味 其他副作用：体重减轻等最严重(ynzhng)的副作用为乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意,第三十三页，共七十三页。,双胍类的不良反应乳酸(r sun)酸中毒,乳酸(r sun)酸中毒是双胍类最严重的不良反应苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒,国外
12、已退市二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年,死亡率是50%,第三十四页，共七十三页。,肾功能不全患者(hunzh)禁用二甲双胍,第三十五页，共七十三页。,肝功能不全患者(hunzh)禁用二甲双胍,第三十六页，共七十三页。,二甲(r ji)双胍心血管禁忌,第三十七页，共七十三页。,二甲(r ji)双胍其他注意事项,不推荐孕妇使用，哺乳期妇女慎用消耗性疾病、缺氧性疾病，应激状态慎用65岁以上老年患者慎用，不推荐80岁以上的患者使用血管内造影前后48小时暂停服用与速尿、西咪替丁合用，血药浓度增加地高辛等可能与二甲双胍竞争肾小管转运系统，二者合用应密切监测(jin c)肾功能二甲双胍可增加华法令的
13、抗凝倾向,第三十八页，共七十三页。,口服(kuf)降糖药,非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类胰岛素促分泌剂(瑞格列奈）双 胍 类(二甲(r ji)双胍）噻唑烷二酮类(罗格列酮、吡格列酮）-葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖尿）,第三十九页，共七十三页。,噻唑烷二酮类药物(yow)(TZD)适应症及降糖效果,适应症：主要适用于以胰岛素抵抗为主,伴有高胰岛素血症的2型糖尿病和糖耐量减低(jind)患者.,降糖幅度(fd)：HbA1c 1.0-1.5%,第四十页，共七十三页。,不良反应,一般(ybn)反应：头昏、乏力、恶心、腹痛、腹泻等肝功能损害水肿贫血心衰骨折增加心血管疾病风险,第四十一页，共七十三页。,肝功能
14、不全患者(hunzh)禁用TZD,血精转氨酶升高（ALT正常上限(shngxin)2.5倍)者禁用,开始(kish)用药前应检测肝脏转氨酶,服药后定期复查,第四十二页，共七十三页。,罗格列酮与心血管风险(fngxin),第四十三页，共七十三页。,TZD的不良反应水钠潴留(zhli),第四十四页，共七十三页。,TZD心血管禁忌(jnj),第四十五页，共七十三页。,TZD-小结(xioji),肝毒性是严重(ynzhng)不良反应常见不良反应是水钠潴留增加心血管风险心衰患者禁用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用,第四十六页，共七十三页。,口服(kuf)降糖药,非磺脲类胰岛素促分
15、泌(fnm)剂磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类胰岛素增敏剂-葡萄糖苷酶抑制剂,第四十七页，共七十三页。,-葡萄(p to)糖苷酶抑制剂适应症及降糖效果,适应症：主要(zhyo)应用于轻度至中度的2型糖尿 病，特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的2型糖尿病.,降糖幅度(fd)：HbA1c 1.%,主要有：阿卡波糖50mg片；伏格列波糖0.2mg片,第四十八页，共七十三页。,阿卡波糖的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛(f tn)、腹泻,第四十九页，共七十三页。,阿卡波糖禁忌症,对此类药物过敏者肠道疾病:炎症(ynzhng)、溃疡、消化不良、疝等肾功能减退
16、：血清肌酐大于2.0mg/dl者肝硬化糖尿病伴急性并发症或应激状态者妊娠、哺乳合用助消化药物、制酸药或胆盐等药物可消弱此类药物的效果,第五十页，共七十三页。,-葡萄(p to)糖苷酶抑制剂小结,极少吸收入血不良反应轻微常见不良反应是胃肠道反应轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整(tiozhng)剂量无心血管禁忌降低心血管事件发生风险安全性最佳，是唯一拥有IGT适应症的药物,第五十一页，共七十三页。,2型糖尿病的药物(yow)联合治疗,磺酰脲类(瑞易宁)胰岛素诺和龙,糖苷酶抑制剂拜唐苹倍欣,双胍类：迪化糖锭格华止,噻唑(sizu)烷二酮类：罗格列酮吡格列酮,第五十二页，共七十三页。,第五十三页，共七十三页。,胰岛素治疗(zhlio),上左：Frederick G.Banting(1891-1941)上右：James B.Collip(1892-1965)下左：Charles H Best(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935),1923年诺贝尔奖授予(shuy)胰岛素的发明者,第五十四页，共七十三页。,胰岛素列药物(yow)不良事件和用药错误首位,2007
