1、糖尿病基本(jbn)用药,第一页，共七十七页。,胰岛素分泌缺陷生物作用(zuyng)障碍,糖、蛋白质、脂肪(zhfng)、水、电解质代谢紊乱,临床(ln chun)综合征,临床特点,慢性持续血糖升高,急性代谢紊乱,多系统损害等慢性并发症,糖尿病-概述,第二页，共七十七页。,糖尿病的危害主要(zhyo)在于并发症,糖尿病视网膜病变(bngbin),在适合工作年龄人群中导致失明的首要(shuyo)原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1
2、Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,第三页，共七十七页。,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性2型糖尿病其他(qt)特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病(jbng)4内分泌疾病 5药
3、物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征,第四页，共七十七页。,高血糖状态的简单(jindn)描述,糖尿病前期：5.6、7.8空腹(kngf)血糖(FPG)：5.6 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：7.8 mmol/L 糖尿病：711=18空腹血糖(FPG)：7 mmol/L负荷后血糖(2hPG)：11.1 mmol/L,不同血糖单位(dnwi)之间的换算：mmol/L 18=mg/dl,第五页，共七十七页。,糖尿病诊断(zhndun)标准,第六页，共七十七页。,2型糖尿病,2型糖尿病2个基本环节 胰岛素抵抗(dkng)和-细胞功能不全,Adapted from D
4、e Fronzo J.Diabetes 1998;37:667687.,胰岛素抵抗(dkng),肝糖原(tn yun)产生,葡萄糖摄取,-细胞功能不全,胰岛素分泌受损,基因易感性，肥胖，缺乏运动的生活方式,第七页，共七十七页。,糖尿病的治疗(zhlio),第八页，共七十七页。,糖尿病药物(yow)治疗,促进(cjn)胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代,第九页，共七十七页。,磺脲类药物受体,那格列奈,瑞格列奈(36 kD),磺脲类药物受体,磺
5、脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,第十页，共七十七页。,磺脲类降糖药物（SUs）的作用(zuyng)机制,与B细胞膜上的SU受体特异性结合，促进胰岛素分泌。胰外效应：改善胰岛素敏感性格列美脲格列吡嗪格列齐特格列本脲通过(tnggu)降低血糖、减轻糖毒性改善胰岛细胞功能小剂量可能有保护胰岛功能的作用？大剂量可能加速胰岛细胞功能衰竭？UKPDS没有证明有胰岛细胞保护作用对胰岛细胞功能的长期影响有待于循证医学证实,第十一页，共七十七页。,磺脲类药物（SU）,种类 常用剂量及范围 最大剂量 一代：甲磺丁脲、氯磺丙脲（已淘汰）二代(r di)
6、格列苯脲(优降糖)2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齐特(达美康)80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mg tid 30mg/d 格列吡嗪控释片(瑞易宁)5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖适平)30mg tid 180mg/d 三代 格列美脲(亚莫利)1mg Qd 8mg/d 均为餐前30分钟口服,第十二页，共七十七页。,饮食治疗和体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者，应用双胍类等药物治疗后血糖控制不满意或因胃肠道反应不能耐受磺脲类继发性失效(sh xio)后可与基础胰岛素联合治疗不必停用磺脲类,磺脲类适应症,第十
7、三页，共七十七页。,1型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染(gnrn)，酮症酸中毒、高渗性昏迷等2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时哺乳期糖尿病患者,磺脲类禁忌症,第十四页，共七十七页。,治疗应从小剂量开始 第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服用用药频率：第二代一般qd-tid；三代格列美脲 qd最大量第二代除达美康外均为 6片/日格列美脲不超过 8mg/日 肾功能较差者使用格列喹酮较安全(nqun)对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲类使用(shyng)原则,第十五页，共七十七页。,磺脲类不良反应,低血糖反应恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害白细胞减
8、少，粒细胞缺乏、溶血性贫血(pnxu)皮疹和光敏性皮炎,第十六页，共七十七页。,糖尿病药物(yow)治疗,促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收(xshu)的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代,第十七页，共七十七页。,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌,更好的模拟生理性胰岛素分泌,有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用不影响(yngxing)心脏缺血预适应发生低血糖
9、的机会较低对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用,第十八页，共七十七页。,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物与钾离子通道上分子量为36kDa亚基特异性结合，不像SU类，格列苯脲与140kD亚基结合快速超效，h达最大血药浓度，半衰期h 单独(dnd)用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖，HbA1c与二甲双胍、拜糖平联用可取得良好降糖效果，明显优于单独应用 剂量：0.5mgmg，餐前服用，tid,第十九页，共七十七页。,非磺脲类INS促泌剂格列奈类,瑞格列奈（诺和龙）：苯甲酸衍生物不良反应低血糖其它(qt)少见或偶见视觉异常、胃肠道、肝酶升高、过敏反应,第二十页，共七十七页。
10、,非磺脲类胰岛素分泌(fnm)剂（格列奈类）,那格列奈：苯丙氨酸衍生物作用方式基本同磺脲类，但与KATP通道结合(jih)、离解的速度皆快，刺激胰岛素分泌的作用快速而短暂具快速降低餐后高血糖的作用单独应用低血糖较少 起始剂量60-120mg，tid，餐前服用,第二十一页，共七十七页。,糖尿病药物(yow)治疗,促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用(zuyng)的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代,第二十二页，共七十七页。,23,胰高血糖素样肽-1（GLP-1）生理(shng
11、l)作用,促进饱感降低(jingd)食欲,细胞:增强葡萄糖依赖(yli)的胰岛素分泌,肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,胃:帮助调节胃排空,Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.
12、1998;47:159-169.,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,第二十三页，共七十七页。,胰高血糖素样肽-1(GLP-1),在葡萄糖刺激下,由肠道L细胞分泌的一种多肽,属肠促胰岛素激素生物活性促胰岛素释放，呈葡萄糖依赖性促胰岛素生物合成，增加储备抑制胰高糖素分泌，呈葡萄糖依赖性抑制食欲，可降低体重体外和动物实验(shyn)能促进胰岛细胞增殖、再生,抑制其凋亡,第二十四页，共七十七页。,糖尿病药物(yow)治疗,促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑(s
13、izu)烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代,第二十五页，共七十七页。,GlucoseProduction,Insulin,GlucoseUptake,Lipolysis,Metformin effect sites,减少肝糖异生及肝糖输出(shch)促进无氧糖酵解增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收可以增加纤溶调整血脂等作用,第二十六页，共七十七页。,双胍类适应症,超重或肥胖2型糖尿病的首选与其他(qt)口服降糖药联合应用肥胖尤其伴多囊卵巢综合征,第二十七页，共七十七页。,双胍禁忌症,对此药呈过敏反应；急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；妊
14、娠、哺乳(b r)、接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,第二十八页，共七十七页。,双胍种类(zhngli)和用法,苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸(r sun)酸中毒 二甲双胍：目前国内外主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕用法：每日500-2000mg，分2-3次口服，有胃肠反应者饭中或饭后服,第二十九页，共七十七页。,双胍类不良反应,胃肠道反应，表现为厌食恶心呕吐等过敏反应，表现为皮肤(p f)红斑荨麻疹最严重的副作用是可能诱发乳酸酸中毒,第三十页，共七十七页。,糖尿病药物(yow)治疗,促进胰岛素分泌的药物(yow)：磺脲类药物、格
15、列奈类药物、GLP-1类似物抑制肝葡萄糖生成的药物：双胍类药物延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（TZD）胰岛素补充和替代,第三十一页，共七十七页。,作用(zuyng)机制,葡萄(p to)糖苷酶抑制剂（AGI）,第三十二页，共七十七页。,口服(kuf)降糖药,葡萄(p to)糖苷酶抑制剂（AGI）,常见(chn jin)药物 阿卡波糖（拜唐苹）50100mg,tid伏格列波糖（倍欣）0.20.4mg,tid与第一口主食同时嚼服,第三十三页，共七十七页。,阿卡波糖作用(zuyng)特点,主要作用部位在小肠绒毛刷状缘抑制糖苷酶，延缓淀粉分解，主要降餐后血糖，削
16、峰填谷具有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收仅12经肠道吸收入血，由肠道降解或以原形从肠道排出，仅有轻度胃肠道不良反应，一般可以耐受对肝肾影响小，轻、中度肝、肾损伤者无需调整(tiozhng)剂量,第三十四页，共七十七页。,阿卡波糖适应症（拜唐苹）,用于2型糖尿病的全过程并奏效IGT：防止2型糖尿病，恢复正常糖耐量早期(zoq)、血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效较后期，可与各类降糖药联合用药取得效果用于1型糖尿病，配合胰岛素治疗,第三十五页，共七十七页。,阿卡波糖禁忌(jnj)或慎用,对阿卡波糖过敏者 18岁以下患者妊娠及哺乳期妇女慢性胃肠功能紊乱者（手术(shush)）严重肝肾功能损害者,第三十六页，共七十七页。,阿卡波糖不良反应,常见的副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等。从小剂量开始，可逐渐耐受(nai shu)。单用本药不产生低血糖，但如与SU、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效,第三十七页，共七十七页。,糖尿病药物(yow)治疗,促进胰岛素分泌的药物：磺脲类药物、格列奈类药物、GLP-
