1、2023/6/20,糖尿病脂质代谢(dixi)紊乱及防治,山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院内分泌科任建民,第一页，共七十五页。,2023/6/20,Diabetes MellitusDiabetes MellipidtusCHD Risk Equivalents(ATP III),对糖尿病的认识逐步(zhb)深入,第二页，共七十五页。,2023/6/20,Adapted from Alexander CM,Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.,2/3的糖尿病患者(hunzh)死于心血管疾病,包括冠心病、中风、周围血管疾病(jbng)在内的大血
2、管 并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因.,67%,冠心病、中风、周围血管疾病(jbng)其它,糖尿病患者的死亡原因,第三页，共七十五页。,2023/6/20,动脉粥样硬化在新诊断的糖尿病患者中十分(shfn)常见,心血管疾病是糖尿病致残和死亡的常见原因(yunyn)50%新诊断的2型糖尿病患者伴有心血管疾 病的征象动脉粥样硬化是糖尿病的主要死亡原因 75%死于冠状动脉粥样硬化25%死于脑血管和周围血管疾病75%糖尿病患者因动脉粥样硬化疾病住院,Adapted from Amos AF et al Diabet Med 1997;14:S7-S85;Hill Golden S Adv Stu
3、d Med 2002;2:364-370;Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229-234;Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:537-543.,第四页，共七十五页。,胰岛素抵抗(dkng),肝脏(gnzng)葡萄糖,胰岛素分泌(fnm),餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程中各种 病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,第五页，共七十五页。,2023/6
4、/20,2型糖尿病患者心血管疾病(jbng)死亡率(伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al.NEJM 1998;339:229-234,无糖尿病，无心梗(n=1304)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169),年,存活率,(%),第六页，共七十五页。,2023/6/20,脂蛋白的结构(jigu),VLDL,第七页，共七十五页。,2023/6/20,血浆(xujing)脂蛋白分类（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(md)(g/ml),直径(zhj
5、ng)(nm),VLDL,5,10,VLDL残粒IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),sLDL,第八页，共七十五页。,2023/6/20,富含甘油三酯的脂蛋白(乳糜(rm)微粒，VLDL),CHYLOMICRON,VLDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYLESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREECHOLESTEROL,PROTEINS,9095%,5065%,24%,814%,26%,1216%,1%,47%,12%,610%,801000nm,3080nm,乳 糜,极低密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇酯,磷脂(ln zh),游离(
6、yul)胆固醇,蛋白质,第九页，共七十五页。,2023/6/20,富含胆固醇的脂蛋白（LDL/HDL),LDL,HDL,TRIGLYCERIDE,CHOLESTERYLESTERS,PHOSPHOLIPIDS,FREECHOLESTEROL,PROTEINS,56%,2226%,3545%,615%,2225%,7%,1020%,25%,5%,45%,2025nm,813nm,低密度脂蛋白,高密度脂蛋白,甘油三酯,胆固醇脂,磷酯,游离(yul)胆固醇,蛋白质,第十页，共七十五页。,2023/6/20,小而密 LDL更易致动脉(dngmi)粥样硬化,难被 LDL 受体识别经正常途径(tjng)清
7、除不充分易氧化：氧化的 LDL具有内皮毒性优先由巨噬细胞吞噬 黄瘤细胞动脉粥样硬化斑块,第十一页，共七十五页。,2023/6/20,乳糜微粒(wil)的代谢,甘油三酯Apo A,B-48胆固醇酯,游离(yul)脂肪酸,HDL,脂蛋白脂酶,毛细管,游离(yul)胆固醇,肝,ApoE受体,溶解,乳糜微粒,乳糜残粒,第十二页，共七十五页。,2023/6/20,Liver,FC,CE,CE,VLDL,CE,CE,CE,周围(zhuwi)组织细胞,CE,LDL,HDL,TG,TG,游离(yul)脂肪酸,LDL 受体,LCAT,LPL,FC,TG,脂肪组织其他(qt)组织,TG,Liver,LDL 受体,
8、新合成,游离脂肪酸,脂肪组织,内源性脂蛋白通路,第十三页，共七十五页。,2023/6/20,病因(bngyn)与发病机制,第十四页，共七十五页。,2023/6/20,影响糖尿病血脂代谢(dixi)的因素,糖尿病类型血糖控制程度胰岛素抵抗和内脏(nizng)型（中心型）肥胖糖尿病肾病遗传因素（apoE，LPL基因突变等）性别吸烟其他,第十五页，共七十五页。,2023/6/20,胰岛素作用不足胰岛素抑制FFA释放的作用减弱，增加了FFA到达肝脏(gnzng)的量，可能增加VLDL和ApoB100的合成LPL活性降低，TG不能从VLDL中分 离，血TG增加脂肪酸氧化增强，大量乙酰CoA致 肝脏胆固醇
9、合成增加，血TC升高,第十六页，共七十五页。,2023/6/20,胰岛素抵抗胰岛素受体水平较正常低高胰岛素血症可通过(tnggu)刺激交感神经兴奋，使LPL下调，TG分解减少HTGL活性与胰岛素浓度成正相关高胰岛素血症患者血清和淋巴液ApoAI浓度显著降低，从而影响HDL的浓度及功能,第十七页，共七十五页。,2023/6/20,CM VLDL,脂肪组织,残粒,肝脏(gnzng)摄取,HDL,FC,CE TG,胰岛素抑制(yzh),肝脏(gnzng),小肠,脂肪组织毛细血管内皮,LPL,胰岛素促进,FFA,TG,正常情况下餐后脂质代谢,第十八页，共七十五页。,2023/6/20,CM VLDL,
10、脂肪组织,残粒,肝脏(gnzng)摄取,HDL,FC,CE TG,肝脏(gnzng),小肠(xiochng),脂肪组织毛细血管内皮,LPL,胰岛素激活障碍,FFA,TG,胰岛素抵抗时餐后脂质代谢,加速,加速,第十九页，共七十五页。,2023/6/20,血脂异常(ychng),胰岛素抵抗(dkng),sLDL富含TG颗粒(kl)HL,LPLTG清除HDLC,内脏脂肪,FFA流出和TG，ApoB分泌,第二十页，共七十五页。,2023/6/20,高胰岛素血症,葡萄糖耐量下降(xijing),葡萄糖利用(lyng),VLDL分泌(fnm),HTG,FFA,葡萄糖产生,FFA,胰岛素抵抗,脂解,HDL-
11、C,sLDL,胰岛素抵抗对代谢的影响,第二十一页，共七十五页。,2023/6/20,肥胖可促进肝脏输出含ApoB的脂蛋白，继而使LDL和VLDL的生成增加肥胖可使全身的胆固醇合成增加，引起肝内胆固醇池扩大，因而抑制(yzh)LDL受体的合成肥胖症患者血浆FFA明显增加,第二十二页，共七十五页。,2023/6/20,糖尿病肾病 是影响糖尿病患者血浆脂质水平的一个重要因素。有微量白蛋白尿的患者，血浆TG、VLDL、LDL水平均较高，而HDL水平较低。血脂异常情况随糖尿病肾病的发展及肾衰的加重(jizhng)而恶化。,第二十三页，共七十五页。,2023/6/20,吸烟(x yn)吸烟者血TC水平较不
12、吸烟者高，推测可能与血中CO浓度有关吸烟与血HDL-C的浓度成负相关吸烟者血TG水平亦高，因为香烟中含有尼古丁和CO，可通过刺激交感神经释放儿茶酚胺，使FFA增加,被脂肪组织摄取形成TG，且儿茶酚胺又能促进脂质从脂肪组织中的释放LDL易被氧化,第二十四页，共七十五页。,2023/6/20,其 他年龄性别活动(hu dng)微量元素药物,第二十五页，共七十五页。,2023/6/20,糖尿病脂质代谢紊乱(wnlun)的特征,第二十六页，共七十五页。,2023/6/20,2型糖尿病血脂异常(ychng)的特点,TG 3040，其中104.5mmol/L(400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷
13、脂比率显著(xinzh)增高 LDL或，但微密小颗粒LDL 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。,第二十七页，共七十五页。,2023/6/20,糖尿病常见(chn jin)的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转(nzhun)运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。,第二十八页，共七十五页。,2023/6/20,1型糖尿病血脂异常(ychng),第二十九页，共七十五页。,2023/6/20,2 型糖尿病血脂水平(shupng)与血糖的关系,第三十页，共七十五页。,2023/6/20,糖尿病脂质代谢紊
14、乱(wnlun)的危害,第三十一页，共七十五页。,2023/6/20,2型糖尿病大血管(xugun)病变基础病变为动脉粥样硬化是死亡的最主要原因冠心病的危险性增加24倍脑卒中的危险性增加410倍外周血管疾病（特别是糖尿病足）的危险性增加710倍,第三十二页，共七十五页。,2023/6/20,UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究(ynji)主要冠心病危险因素的影响,第三十三页，共七十五页。,2023/6/20,UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)冠心病危险性降低的优先(yuxin)顺序,1.LDL-C 2.DBP 3.Smoking 4.HDL-C 5.HbA1c Turner RC et al.BM
15、J 1998;316:823-828,第三十四页，共七十五页。,2023/6/20,冠心病风险(fngxin)比估算,LDL-C 1mmol/L:1.57(1.37-1.79)HDL-C 0.1mmol/L:0.15(0.08-0.22)SBP 10mm Hg:1.15(1.08-1.23)HbA1C 1%:1.11（1.02-1.20),第三十五页，共七十五页。,2023/6/20,2型糖尿病TG水平与血管(xugun)并发症的关系(n=44),第三十六页，共七十五页。,2023/6/20,2型糖尿病脂代谢紊乱防治(fngzh)对策,第三十七页，共七十五页。,2023/6/20,通过多重危险
16、因素控制，可减少在糖尿病患者中的心脑血管发病及死亡率 行为改变(戒烟(ji yn),饮食,运动)代谢方面的控制(血糖,HbA1c)血压控制 血脂控制,临床研究(ynji)巳证实：,第三十八页，共七十五页。,2023/6/20,糖尿病血脂异常(ychng)的治疗,控制好血糖饮食治疗运动治疗必要时减轻体重(tzhng)控制冠心病的其他危险因素上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。,第三十九页，共七十五页。,2023/6/20,控制(kngzh)血糖对血脂的影响,所有的降糖药物均可降低TG；降糖药对HDL-C无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL的结构；良好地控制血糖(xutng)可使LDL-C降低1015%,同时改善LDL的结构。,第四十页，共七十五页。,2023/6/20,非药物治疗 饮食调节 运动(yndng)疗法 戒烟 行为矫正药物治疗,第四十一页，共七十五页。,2023/6/20,非药物(yow)治疗,第四十二页，共七十五页。,2023/6/20,饮 食 调 节,是治疗高脂血症的基础可使血清胆固醇降低510%可使血脂调节剂更好的发挥作用可改善糖耐量、恢复胰岛功能和减轻(jinqng)肥
