1、糖皮质激素在 呼 吸 系 统 中 的 应 用,第一页，共四十四页。,糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身(qun shn)糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用,第二页，共四十四页。,糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则(yunz)全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用,第三页，共四十四页。,感染(gnrn)或非感染因素,激活(j hu)趋化因子刺激,PMN 炎 症 介 质（急性(jxng)）,血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润,单核巨噬细胞系统（慢性）,炎 症 介 质,胶原物质增多纤维组织增生,组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13,NCFLCFEC
2、F,TNF-、IL-16IL-8、生长因子,阻断趋化因子、阻断刺激,降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放,阻断合成抑制释放降低活性,抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞和胶原成分,抗炎作用,第四页，共四十四页。,抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力抑制 T 淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的释放抑制各种介质，减轻(jinqng)免疫-变态反应所致的损伤可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应,免疫抑制作用(zuyng),第五页，共四十四页。,高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌(xjn)内毒素的攻击，但它不能
3、中和内毒素，对外毒素无保护作用减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用,抗病毒和抗休克作用(zuyng),对某些细胞的凋亡(dio wn)作用,第六页，共四十四页。,脂质双分子(fnz)层,胆固醇,膜蛋白,氧自由基,甲强龙,插入细胞膜以及对抗自由基的保护(boh)作用,即刻作用(zuyng)是必须的,脂质过氧化的抑制作用,第七页，共四十四页。,糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要(zhyo)应用,第八页，共四十四页。,免疫抑制,自身(zshn)免疫性疾病,抗炎
4、、抗毒、抗氧化,肾上腺功能(gngnng)不足,症状(zhngzhung)治疗,替代治疗,Addison 病人,皮质激素依赖的病人遭遇应急,疾病治疗,第九页，共四十四页。,皮质激素的选择(xunz),剂 量,治疗(zhlio)的疗程,每天药物使用(shyng)的时间及频率,是否要应用,疾病本身、生命本身,保护重要脏器：心肝脑肾肺眼,疗效评估,避免不良反应,第十页，共四十四页。,具有(jyu)较短的生物半衰期,没有(mi yu)盐皮质激素的作用,对HPA轴的抑制作用最小,选择(xunz)哪一种皮质激素?,+,+,甲强龙是合适的选择,第十一页，共四十四页。,选择(xunz)什么起始剂量?,剂 量
5、强的松 50kg 甲强龙 强的松mg 美卓乐mg 低剂量(jling)：0.5mgkg-1d-1 5 12.5 4 10 中剂量：0.51.0mgkg-1d-1 50 75 40 60高（大）剂量：1.0mgkg-1d-1 60 400 48 320 冲击剂量：7.530.0 mg kg-1d-1 500 1200,卫生部糖皮质激素类药物临床(ln chun)应用指导原则-2011,第十二页，共四十四页。,短期治疗概念(ginin)的定义,疗程(liochng)数天或不到 1 个月.,最佳(zu ji)剂量+/-1 mg/kg/天.,8 AM 一次服用.,可以突然撤药,如果感染，+抗生素或者抗
6、病毒治疗,选择怎样的疗程?,第十三页，共四十四页。,不要(byo)太晚,短期(dun q)治疗:3 L,不要(byo)太低,不要太长,第十四页，共四十四页。,长期(chngq)治疗,加用钙剂和二磷酸盐预防(yfng)骨质疏松,大于个月.,停药:每10天减少(jinsho)10%的剂量,隔天使用以减少 ADRs,一天使用/一天不用32 mg/天=64 mg 每两天,将剂量减少到最小有效剂量,第十五页，共四十四页。,系指短时间内静脉注射(jn mi zh sh)大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲基强的松龙 1000 mg 溶于 5葡萄糖液 250 500 ml中静脉滴注，qd，用 3 5次。,冲击疗
7、法,甲基强的松龙是唯一可用于冲击(chngj)治疗的糖皮质激素,第十六页，共四十四页。,为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗(zhlio)的激素类药物,激素受体结合速率高于其它激素类 510倍起效时间(shjin)快于各类激素药物约 1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好,第十七页，共四十四页。,肾上腺糖皮质激素的冲击(chngj)治疗,指征：危及生命(shngmng)的肺脏免疫性炎症或损伤重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症迅速进展的间质性肺炎重症SARS方法：甲强龙500-1000mg/d
8、，连续三天,第十八页，共四十四页。,糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统(h x x tn)疾病中的主要应用哮喘慢性阻塞性肺病-COPD急性呼吸窘迫综合症-ARDS弥漫性间质性肺疾病变态反应性支气管肺曲霉病 ABPA肺结节病肺结核和结核性胸膜炎肺孢子菌肺炎,第十九页，共四十四页。,中华医学会哮喘防治指南指出：地塞米松(d si m sn)由于血浆和组织中半衰期较长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量避免使用,哮 喘,第二十页，共四十四页。,哮喘(xiochun)轻中度急性发作可口服糖皮质激素，美卓乐 1632mg/d，57 天，症状缓解后逐渐减量至停用。严重急性哮喘发作时
9、，静脉及时给予甲强龙40160mg/d，无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。,第二十一页，共四十四页。,甲强龙剂量对肺功能(gngnng)的改善作用,P0.01(与治疗(zhlio)前相比),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,高、中剂量组FEV1改善(gishn)在 50%以上,0 1 2 3 天,FEV1改善率,治疗时
10、间(天),第二十二页，共四十四页。,甲强龙治疗支气管哮喘发作(fzu)的优势,达峰快 15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速 1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱肺脏的亲和力强HPA抑制(yzh)时间短短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛及水肿 改善通气显著减少哮喘的复发率、住院率、节省医疗费用,第二十三页，共四十四页。,慢性(mn xng)阻塞性肺病（COPD）,各权威指南(zhnn)推荐使用,第二十四页，共四十四页。,全身用糖皮质激素对 COPD 急性加重期治疗有益。COPD 加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。参考剂量：美卓乐 1632 mg/d，
11、口服，连用 510 天后逐渐(zhjin)减量停药静脉给予甲强龙40 mg/d，25 天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对 COPD 患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,我国 COPD 诊治(zhnzh)指南（2011年版）,第二十五页，共四十四页。,ARDS（ALI）,针对病因治疗（需要应用糖皮质激素）呼吸支持治疗体液管理药物治疗：肾上腺皮质激素治疗等（全身和局部的炎症反应是 ARDS 发生和发展(fzhn)的重要机制）,第二十六页，共四十四页。,降低肺毛细血管通透性，减少渗出；减轻肺间质水肿和透明膜形成所致(su zh)的弥散障碍；增加肺表面活性物质，降低肺表面张力；减
12、少肺泡萎陷所致的肺内分流；抑制肺泡上皮和巨噬细胞，肺毛细血管内皮细胞凋亡；降低各种促炎细胞因子水平。,大量(dling)基础与临床研究已证实甲强龙对 ARDS 的作用,第二十七页，共四十四页。,对于过敏原因导致的 ARDS 患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效感染性休克并发 ARDS 如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素最近 ARDSnet 的研究观察(gunch)了糖皮质激素对晚期 ARDS（患病7-24d）的治疗效果，结果显示糖皮质激素治疗（甲强龙 2mg/kg.d，分4 次静脉点滴，14d 后减量）并不降低 60d 病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短
13、患者的休克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，ARDS 发病 14d 应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期 ARDS 患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。,2009 中华医学(yxu)会重症医学(yxu)分会,第二十八页，共四十四页。,不建议常规使用糖皮质激素预防和治疗 ARDS在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑甲强龙 1 mg/kg/d治疗。糖皮质激素治疗期间，每日评估 PaO2/FiO2、肺顺应性。若治疗 3 天后(tin hu)仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。目前仍未知最佳持续时间，但 7 天治疗时间足以提高氧合。对需持续
14、糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗；治疗中应严密监测潜在感染。,卫生部糖皮质激素类药物临床应用(yngyng)指导原则-2011,第二十九页，共四十四页。,弥漫性间质性肺疾病(jbng),7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效(lioxio)反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效(lioxio)果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想,弥漫性肺病(fibng)的分类,Diffuse Parenchymal Lung Disease,其他原因的DPLD（LAM）,肉芽肿性DPLD,IIP
15、,已知原因的DPLD,IPF,IPF以外的IIP,DIP,RB-ILD,AIP,COP,NSIP,LIP,第三十页，共四十四页。,IPF：典型 IPF 糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用对 IPF 炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗IPF 急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗已明确大剂量糖皮质激素（0.5 1 mgkg-1d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率对部分 IPF 可考虑较低剂量糖皮质激素（甲强龙/美卓乐 0.61 mg/kg/d）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗48周评估疗效，若无效或病情恶化,应停止治疗，若有效
16、(yuxio)，逐渐减至维持剂量7.510 mg/d，治疗至少维持6个月1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据,卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导(zhdo)原则-2011,第三十一页，共四十四页。,NSIP:病理学将 NSIP 分为细胞型、混合型及纤维化型细胞型及混合型 NSIP 对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.61 mg/kg/d，412周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程 612个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物(yow)治疗。目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。,卫生部糖皮质激素类药物临床应用(yngyng)指导原则-2011,第三十二页，共四十四页。,COP:大部分 COP 患者对糖皮质激素治疗效果良好少数 COP 可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡，这部分患者对糖皮质激素治疗效果差建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.61 mg/kg/d，412 周左右对病情(bngqng)和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般
