1、综合(zngh)科室医生的困惑,双相离我们有多远?区分单相还是(hi shi)双相重要吗?,第一页，共四十五页。,病例(bngl)1,刘,女,21岁,大学生.平素性格外向活泼.近2月来,出现情绪差,常诉心烦,对外界失去兴趣,全身无力,注意力不集中,无法看书学习.少语少动,常卧床发呆.某医生诊断(zhndun)为抑郁症,经SSRI抗抑郁剂系统治疗6周后,患者情绪好转,整天兴高采烈,见谁和谁聊,上课,参加社团活动,忙得不亦乐乎,每日只睡3-4个小时,精力旺盛.,第二页，共四十五页。,家人认为(rnwi)是患者抑郁好了,心理高兴,要加倍努力学习,是正常反应.不料,患者上述情况越来越明显,整天滔滔不绝
2、,说得声音嘶哑.乱花钱,动辄发脾气,多次和同学老师争吵,甚至动手.来医院就诊,诊断为双相情感障碍.,第三页，共四十五页。,病例(bngl)2,王,女,65岁,退休干部.患者近2年来,表现,入睡困难,早醒,情绪低落,经常哭泣,爱声叹气,常感全身不适,食欲差,悲观厌世,3次自杀未遂.考虑为抑郁症,使用多种抗抑郁剂足剂量足疗程治疗,均无明显效果.后患者姐姐回忆,患者年轻时曾有发作性的兴奋话多,活动多,睡眠少,发脾气,未治疗,1月左右自行(zxng)缓解.,第四页，共四十五页。,医生考虑患者应更改诊断为双相抑郁,调整治疗(zhlio)方案,加用心境稳定剂治疗(zhlio).2月后患者抑郁完全缓解.,第
3、五页，共四十五页。,1.Hirschfeld RM,et al.J Clin Psychiatry 2003;64:161-1742.Goodwin FK,Jamison KR.1990 Suicide.In:Manic-Depressive Illness Oxford University Press Inc.,New York,NY:227-2443.Yatham LN,et al.Bipolar Disord 2005;7(Suppl.3):5-694.El-Mallakh RS,et al.Psychiatr Serv 2002;53:580-584,为什么要筛查双相障碍(zhng
4、i)?,首次就诊到得出正确诊断(zhndun)的时间较长久50%的患者:5年(其中35%:10年)12/3患者得到正确诊断之前看过4个医生1自杀危险性很高2550%有自杀企图21719%自杀死亡3反复发作(以抑郁发作多见)，单纯使用抗抑郁药可能会使病情加重4,第六页，共四十五页。,很多抑郁(yy)患者患者可能,曾经是,现在是,将来是双相,第七页，共四十五页。,双相情感(qnggn)障碍（BPD）定义,一种情感疾病。指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境。也称为躁郁症其特点是从一个情感极端（抑郁）转换(zhunhun)到另一个极端（躁狂），反复循环或交替出现；也可以混合方式存在。,第八页
5、，共四十五页。,双相障碍(zhng i)(BPD)的分类,APA Diagnostic and statistical manual of mental disorder,1994,第九页，共四十五页。,双相情感(qnggn)障碍,躁狂(zo kun),轻躁狂(zo kun),抑郁,重度抑郁,正常 环性 环性精双相情感单相双相情感情感变化人格神障碍障碍II型躁狂障碍I型,正常,Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990,未显示:有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑
6、郁,第十页，共四十五页。,躁狂(zo kun)发作,异常并持续的情感高涨、自夸或易激惹的情绪伴有其它症状(zhngzhung).时间界限明显临床表现常常包括:过度活动语速加快思维奔逸自大、夸张睡眠需要减少注意力涣散过度沉溺于“危险活动”,第十一页，共四十五页。,抑郁(yy)相,时间界限明显的情绪低落,伴有以下一些(yxi)神经功能紊乱症状,包括:睡眠食欲性欲活动兴趣/激励集中注意力/注意力,第十二页，共四十五页。,临床诊断(zhndun)中存在的问题,诊断率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%6.5%(包括DD与BPD)，11%40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善国外：首先B
7、PD症状至确诊平均经过(jnggu)8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,2000)误诊为单相抑郁40%BPD被误诊为UPD(Lish 等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000),第十三页，共四十五页。,造成诊断困难(kn nn)的原因,DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及(yj)持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为13天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性
8、抑郁障碍30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度,Bowden CL.Psychiatr Serv 2001;52:51-55,第十四页，共四十五页。,双相情感(qnggn)障碍误诊的原因,医生：双相抑郁与单相抑郁可能无法区别双相情感障碍的其中一相通常为抑郁鉴别诊断范围广未能使用有效的筛查工具对轻躁狂(zo kun)/躁狂既往史未能仔细评价患者：未向医生告知轻躁狂或者躁狂发作病史双相情感障碍的抑郁相可能与单相抑郁无法区别,第十五页，共四十五页。,轻躁狂通常不易(b y)被发现,轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相
9、II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12并且(bngqi)IDS-C 15 女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p0.001),Suppes T,et al.Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096,YMRS,Young躁狂评分量表IDS-C,抑郁症状评价(pngji)表-临床医生评分表,第十六页，共四十五页。,轻躁狂(zo kun)的阳光面,睡眠少动力足、精力旺非常自信(zxn)工作动机增强社会活动增多体力活动增多,计划多、想法多不害羞、不压抑比平常话多极端高兴得心境、过度乐观玩笑和打闹(d no)多、笑声多
10、思路快,Hantouche EG,et al.J Affect Disord 2003;73:39-47,第十七页，共四十五页。,轻躁狂(zo kun)的黑暗面,旅行多、开车鲁莽(lmng)花钱多和/或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很容易被转移性欲增强、对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒,Hantouche EG,et al.J Affect Disord 2003;73:39-47,第十八页，共四十五页。,“抑郁(yy)状态”与ICD-10疾病诊断,F06.31 器质性心境障碍F10 F19 精神活性物质所致的精神和行为障碍F31 双相情感障碍F32 抑郁发作F33
11、 复发性抑郁障碍F34 持续性心境障碍F38 其他(qt)心境障碍F39 未特定的心境障碍F41.2 混合性焦虑和抑郁障碍F43.2 适应障碍,第十九页，共四十五页。,心境障碍：抑郁的鉴别(jinbi)诊断,原发性 继发性病因未明 明确的医学或精神疾病 物质(wzh)滥用 单相 双相,鉴别(jinbi)诊断：“抑郁”诊断的途径排除顺序为：1）继发性抑郁，2）双相抑郁，3）单相抑郁,抑郁,第二十页，共四十五页。,双相抑郁(yy)与单相抑郁(yy)的鉴别,第二十一页，共四十五页。,非双相 vs 双相抑郁(yy)流行病学/共病,Personal Communication:RH Perlis,MD.
12、Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Simon 2003Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.,第二十二页，共四十五页。,非双相 vs 双相障碍(zhng i),非双相抑郁躯体性焦虑 食欲欠佳(qin ji)躯体不适主诉较多易怒,双相抑郁(yy)精神性焦虑疲劳 较少躯体不适主诉精神运动性迟滞睡眠过度愤怒,Bowden CL.J Affect Disord.2005;84:117-125.Mitchell PB,et al.J Clin Psychiatry.2001;
13、62:212-216.Perlis RH,et al.J Clin Psychiatry.2005;66:159-166.,临床症状,第二十三页，共四十五页。,非双相 vs 双相抑郁 对治疗(zhlio)的反应,Personal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.,第二十四页，共四十五页。,Marchand WR.Hosp Physician.2003;39:21-30.Ge
14、ller B,Luby J.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997;36:1168-1176.Akiskal HS,et al.J Affect Disord.1983;5:115-128.,“单相抑郁(yy)”转为双相抑郁(yy)的线索,发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠(shumin)增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史,第二十五页，共四十五页。,双相障碍(zhng i)的识别,症状起病的年龄:15-19岁为高峰(占27-33%)过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”:起初起效
15、迅速,后来药物耐受抗抑郁治疗效果(xiogu)不明显,病程迁延或病情恶化药物治疗后心境快速变化需要联合治疗:抗抑郁药+心境稳定剂,第二十六页，共四十五页。,双相抑郁治疗(zhlio)的最常见误区,单用抗抑郁剂治疗(zhlio),第二十七页，共四十五页。,后果(hugu),转躁转为快速循环抑郁(yy)迁延不愈自杀风险增加,第二十八页，共四十五页。,抗抑郁药治疗(zhlio)双相抑郁,一些抗抑郁药能改善双相抑郁症状由于引发治疗相关躁狂，通常不主张单一抗抑郁药治疗转躁率以TCAs最为多见(11.2%)，SSRIs(3.7%)和安慰剂(4.2%)相似当合并心境稳定剂时，转躁危险性降低一种(y zhn)
16、抗抑郁药+一种(y zhn)心境稳定剂可能有效非典型抗精神病药合并抗抑郁药可能对双相抑郁有效 Keck,2001;Tohen et al,2003双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗，一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂,第二十九页，共四十五页。,Yatham LN,et al.Bipolar Disord 2005;7(Suppl 3):569.,用来(yn li)评价轻躁狂的问题,您目前是抑郁的，但是：您是否处于这么一段时间，没有(mi yu)任何好的原因，您的情绪一直处于异常高的状态，持续数天？或者一直都很高兴？或者处于具有高能量的易激情绪？您是否处于这么一段时间，没有任何好的原因，您的能量水平一直处于顶峰状态？,第三十页，共四十五页。,人们是否作出像这样的评论(pngln)？这样已经持续了多长时间？当您想到这些的时候，您是否觉得遗憾？,Yatham LN,et al.Bipolar Disord 2005;7(Suppl 3):569.,用来(yn li)评价轻躁狂/躁狂的问题,第三十一页，共四十五
