1、老年人肺部感染诊治(zhnzh)进展,第一页，共九十七页。,老年人肺部感染(gnrn),发病率高死亡率高危害(wihi)大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元,第二页，共九十七页。,病死率高的原因(yunyn),病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型(dinxng)医院获得性肺炎,免疫功能(gngnng)低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧,第三页，共九十七页。,第四页，共九十七页。,胸廓(xingku)：,第五页，共九十七页。,第六页，共九十七页。,第七页，共九十七页。,第八页，共九十七页。,第九页，共九十七页。,、,第十页，共九十
2、七页。,第十一页，共九十七页。,第十二页，共九十七页。,第十三页，共九十七页。,第十四页，共九十七页。,第十五页，共九十七页。,第十六页，共九十七页。,老年肺炎(fiyn)临床特点,临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸(hx)加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。,第十七页，共九十七页。,呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告(bogo)50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽
3、、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。,第十八页，共九十七页。,社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人(bnrn)提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。,第十九页，共九十七页。,此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老
4、年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%65%死亡(swng)的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。,第二十页，共九十七页。,辅助(fzh)检查,三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现(bioxin)为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X
5、线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,辅助(fzh)检查,第二十一页，共九十七页。,病原学检查(jinch)困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长(shngzhng)迅速影响痰液中致病菌的分离,辅助(fzh)检查,第二十二页，共九十七页。,辅助(fzh)检查,痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱(jinru)，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细
6、胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。,辅助(fzh)检查,第二十三页，共九十七页。,痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G-菌经常污染(wrn)痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。,辅助(fzh)检查,第二十四页，共九十七页。,其它检查 可采用血清学或
7、PCR方法(fngf)检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,辅助(fzh)检查,第二十五页，共九十七页。,对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要(zhyo)包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。,辅助(fzh)检查,第二十六页，共九十七页。,诊 断,根据(gnj)感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般
8、不难，困难的问题是病原菌的确定,第二十七页，共九十七页。,大叶肺炎(fiyn),第二十八页，共九十七页。,大叶肺炎(fiyn),第二十九页，共九十七页。,大叶肺炎(fiyn),第三十页，共九十七页。,大叶性肺炎：肺叶(fiy)充血，变实,第三十一页，共九十七页。,大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见(kjin)大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血,第三十二页，共九十七页。,小 叶 肺 炎,第三十三页，共九十七页。,小叶性肺炎：双肺弥漫(mmn)分布的小病灶,第三十四页，共九十七页。,小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓,第三十五页，共九十七页。,军团菌肺炎(f
9、iyn),第三十六页，共九十七页。,渗出,第三十七页，共九十七页。,鉴别(jinbi)诊断,肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润(jnrn)影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,鉴别(jinbi)诊断,第三十八页，共九十七页。,继发型肺结核（干酪(gnlo)性肺炎）,肺结核薄壁空洞(kngdng),第三十九页，共九十七页。,干酪(gnlo)性肺炎,结核(jih)伴空洞,第四十页，共九十七页。,肺癌 中央型肺癌合
10、并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物(shngw)，活检阳性。,鉴别(jinbi)诊断,第四十一页，共九十七页。,第四十二页，共九十七页。,中央(zhngyng)型肺癌,第四十三页，共九十七页。,肺癌：外围型,第四十四页，共九十七页。,鉴别(jinbi)诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效(yuxio)；肺性脑病者出现精
11、神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,第四十五页，共九十七页。,肺水肿-蝶翼状,第四十六页，共九十七页。,治 疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流(ynli)免疫治疗支持治疗,第四十七页，共九十七页。,目前临床(ln chun)上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(超 广 谱-内 酰 胺 酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)Type I-Lac(6)Multiple drug resistance(铜 绿 假 单 胞、嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌),第四十八页，共九十七页。,超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢
12、的使用(shyng)，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶,第四十九页，共九十七页。,细菌(xjn)对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制-内酰胺酶的分泌 青霉素结合蛋白(PBPs)质与量 的改变细菌外膜蛋白的改变,第五十页，共九十七页。,ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生(chnshng)。(2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数
13、可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和 SHV-1等)突变而来。,第五十一页，共九十七页。,(5)临 床 上 对-内 酰 胺 类(青 霉 素、头 孢 菌 素 和氨 曲 南等)耐 药。即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些-内 酰 胺 类 抗 生素(6)ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁，常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性，如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等。(7)多 不 能 水 解 非 典 型-内 酰 胺 类 抗 生 素，如 碳
14、 青 霉 烯 类(亚 胺 培 南)、头 霉 烯 类 等，故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感。,ESBLs的特点(tdin),第五十二页，共九十七页。,ESBLs的产生原因(yunyn)第三代头孢菌素,如头孢他啶、头孢曲松,头 孢 噻 肟 的 滥 用，使 得 一 些 产-内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产-内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 1-4个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因。,第五十三页，共九十七页。,对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏 凭经验(jngyn)随意选择三代头孢进行治疗。细
15、菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗。一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后，症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下，尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右。如 停 药 过 早，杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌。,产生(chnshng)原因,第五十四页，共九十七页。,抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换。一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊，经治 医 生 不 断 更 换，各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素，致 使 致 病 菌 突 变
16、 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用(shyng)，如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少，致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下，突 变 为 耐 药 株,产生(chnshng)原因,第五十五页，共九十七页。,ESBLs产生菌感染的严重性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年(jnnin)作了一个初步 调查：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。,第五十六页，共九十七页。,ESBLs产生(chnshng)菌感染的治疗,首选(shu xun)碳青霉烯类 泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁,其他-内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类
