1、,目 录,第一页，共五十四页。,第一节 概述(i sh),肝脏(gnzng)的大体解剖图,第二页，共五十四页。,消化与吸收功能：胆汁促进脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体(jt)凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏(gnzng)的功能,肝实质(shzh)细胞和非实质(shzh)细胞：,第三页，共五十四页。,一、肝脏(gnzng)疾病的常见病因,第四页，共五十四页。,二、肝功能不全(hepatic insufficiency),肝细胞损伤(snshng),第五页，共五十四页。,肝性腹水(fshu),女性化体征,第六页，共五
2、十四页。,肝掌表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合(rngh)或未融合(rngh)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。,蜘蛛痣,肝掌,蜘蛛痣又称星状痣，表现为中心点周围呈放射状排列(pili)的丝线样的动脉微血管组成。,第七页，共五十四页。,【肝性脑病，hepatic encephalopathy】是在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重(ynzhng)的神经精神综合征。,第二节 肝性脑病*,学习(xux)要点：,1.掌握肝性脑病的概念(ginin)2.掌握肝性脑病的发病机制,第八页，共五十四页。,内源性肝性脑病(Endogenous HE
3、)由急性(jxng)严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。肝脏不能处理毒性代谢产物急性、无明显诱因、血氨可不高,外源性肝性脑病(Exogenous HE)多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过(tnggu)分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。毒性产物绕过肝脏明显诱因、血氨升高,一、病因(bngyn)、分类及分期,第九页，共五十四页。,1998年第十一届世界(shji)胃肠病学大会,第十页，共五十四页。,一期：前驱期二期：昏迷前期(qinq)三期：昏睡期四期：昏迷期,肝性脑病的分期(fn q),第十一页，共五十四页。,前驱期(Prodromal stage)：轻微神经精神症状
4、，性格、行为改变，昼夜(zhuy)颠倒，轻度扑翼样震颤,第十二页，共五十四页。,扑击(p j)样震颤 Flapping tremor,嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背(xingbi)侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。,第十三页，共五十四页。,扑翼样震颤(zhn chn)Flapping tremor(asterixis),第十四页，共五十四页。,昏迷前期(Precoma stage)：一期症状加重，概念 混乱，语言、书写(shxi)障碍，经常出现扑击样震颤,第十五页，共五十四页。,
5、昏睡(hn shu)期(Lethargic stage)：昏睡(Drowsy)，精神错乱(psychopathy),第十六页，共五十四页。,昏迷(hnm)期(Coma stage)：神志丧失，不能唤醒,肝性昏迷(hnm)(hepatic coma),第十七页，共五十四页。,二、肝性脑病的发病(f bng)机制,急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏(gnzng)功能失代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细胞的代谢和功能障碍。,氨中毒(zhng d)学说*假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说氨基丁酸学说,第十八页，共五十四页。,1.生理情况下体内氨的来源食物蛋白质分解成氨基酸后产氨自血液弥散至肠腔的尿素
6、(nio s)分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨,2.氨的清除 肝脏经鸟氨酸循环合成(hchng)尿素由肾排出体外,（一）氨中毒(zhng d)学说*,第十九页，共五十四页。,Others,尿素(nio s),尿素(nio s)酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,鸟AA 循环(xnhun),尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,75%,25%,NH3,正常人血氨的来源与去路,NH3,第二十页，共五十四页。,产生增多肝硬化(门静脉血流受阻、胆汁分泌）细菌分解蛋白质产氨肝肾(n shn)综合征氮质血症胃肠道的尿素肠内细菌尿素酶作用产氨
7、上消化道出血蛋白质在肠道内细菌作用下产氨 肌肉收缩 肌肉中腺苷酸分解,产氨肾脏产生少量氨肠道pH的影响,血氨增高(znggo)的原因,第二十一页，共五十四页。,肝脏(gnzng)鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素(nio s),（2NH3+CO2尿素(nio s)+H2O 消耗 4ATP）,NH3,NH3,ATP,血氨增高的原因,氨清除不足,酶活力降低ATP不足门体分流,第二十二页，共五十四页。,1.干扰(gnro)脑细胞的能量代谢,血氨增多引起(ynq)肝性脑病的机制,2.使脑内神经递质平衡(pnghng)失调,3.对神经细胞膜的抑制作用,第二十三页，共五十四页。,葡萄糖 6-磷酸(l
8、n sun)葡萄糖 丙酮酸,CoA,1.干扰(gnro)脑细胞的能量代谢,A.抑制(yzh)丙酮酸脱氢酶，乙酰辅酶A生成，ATP产生,第二十四页，共五十四页。,葡萄糖 6-磷酸(ln sun)葡萄糖 丙酮酸,乙酰辅酶(f mi)A,CoA,草酰乙酸,柠檬酸,琥珀酸,-酮戊二酸,谷氨酸,+NH3,NAD+,NADH,ATP,B.三羧酸(su sun)循环的-酮戊二酸，ATP产生,1.干扰脑细胞的能量代谢,第二十五页，共五十四页。,葡萄糖 6-磷酸(ln sun)葡萄糖 丙酮酸,乙酰辅酶(f mi)A,CoA,草酰乙酸,柠檬酸,琥珀酸,-酮戊二酸,谷氨酸,+NH3,NADH,NAD+,NAD+,N
9、ADH,ATP,C.NADH消耗(xioho)，呼吸链递氢受阻，ATP产生,1.干扰脑细胞的能量代谢,第二十六页，共五十四页。,葡萄糖 6-磷酸(ln sun)葡萄糖 丙酮酸,乙酰辅酶(f mi)A,CoA,草酰乙酸,柠檬酸,琥珀酸,-酮戊二酸,谷氨酰胺,NH3+,谷氨酸,ADP,ATP,NADH,NAD+,NADH,NAD+,ATP,D.氨与谷氨酸结合，ATP消耗(xioho)过多,1.干扰脑细胞的能量代谢,第二十七页，共五十四页。,兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少(jinsho)抑制性递质谷氨酰胺、-氨基丁酸增多,2.使脑内神经递质平衡(pnghng)失调,第二十八页，共五十四页。,第二十九
10、页，共五十四页。,干扰神经(shnjng)细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性与K+竞争钠泵，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布,细胞(xbo),3.对神经(shnjng)细胞膜的抑制作用,第三十页，共五十四页。,降低(jingd)血氨的措施：,1.口服(kuf)乳果糖2.弱酸灌肠3.给予谷氨酸、精氨酸4.口服抗生素,减少(jinsho)肠道氨的吸收,降低血氨,抑制肠道细菌，减少氨的生成,第三十一页，共五十四页。,（二）假性神经递质学说(xu shu),由于(yuy)假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统功能障碍而导致昏迷。,第三十二页，共
11、五十四页。,脑干网状结构,上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉(xn ju)网状结构神经递质 乙酰胆碱 去甲肾上腺素，多巴胺，5-HT 氨基丁酸，谷氨酸,第三十三页，共五十四页。,假性神经递质生成(shn chn)途径,假性神经递质：肝功能障碍(zhng i)时体内产生的一类与正常神经递质结构相似，并能与正常递质受体相结合，但几乎没有生理活性的物质。如苯乙醇胺，羟苯乙醇胺。,第三十四页，共五十四页。,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲(q ji)肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopam
12、ine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,第三十五页，共五十四页。,中枢去甲肾上腺素被假性神经递质取代：不利于觉醒状态的保持，出现神志异常，甚至发生昏迷。多巴胺为黑质-纹状体系统(xtng)的抑制性神经递质，参与机体协调运动的维持。如被假神经递质取代，将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤。,第三十六页，共五十四页。,治疗：左旋多巴（LDOPA）原理(yunl)：LDOPA可透过血脑屏障，在脑内 可转变为多巴胺和NE。以取代神经 末梢突触中的假性神经递质，使正常 神经传导功能得以恢复。,第三十七页，共五十四页。,（三）血浆氨基酸失衡(sh hn)学说,特
13、征：芳香族氨基酸（AAA)升高(shn o)苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA)减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,原因及机制：胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢 肝功能障碍 芳香族氨基酸释放入血 芳香族氨基酸降解减少 胰岛素组织摄取(shq)和利用支链氨基酸,第三十八页，共五十四页。,第三十九页，共五十四页。,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个(y)抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能也是引起肝性昏迷的一个重要原因。,第四十页，共五十四页。,（四）GABA学说(xu shu),第四十一页，共五十四页。,1 硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性 含
14、硫氨基酸-HS-CH3,HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺-酚 短链脂肪酸-8个碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物质甲基吲哚(yn du)与吲哚(yn du)的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,（五）其他(qt)神经毒质在肝性脑病发病中的作用,第四十二页，共五十四页。,毒性的协同作用(zuyng)氨、硫醇、和短链脂肪酸的协同增强毒性氨与GABA的协同作用 氨抑制GABA转氨酶的活性 GABA氨与氨基酸失衡 高血氨 胰高血糖素 血糖 胰岛素 BCAA、AAA,第四十三页，共五十四页。,当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相
15、互关联、促进(cjn)或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,第四十四页，共五十四页。,三、肝性脑病的诱发(yuf)因素,氮负荷增加：高蛋白摄入，消化道出血(ch xi)，肾功能不全血脑屏障通透性增强：缺氧、水电解质紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,第四十五页，共五十四页。,四、肝性脑病防治(fngzh)的病理生理基础,(一)去除诱因 严格限制(xinzh)蛋白质摄入量 防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅,第四十六页，共五十四页。,（二）降低血氨减少氨的生成(shn chn)和吸收 禁食蛋白质，饮食以糖类为主（三）提供正常神经递质 左旋多巴（四
16、）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液（五）肝移植,第四十七页，共五十四页。,第三节 肝肾(n shn)综合征,肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代偿(di chn)期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。,第四十八页，共五十四页。,肝性功能性肾衰竭(多数(dush)：肾小管正常、肾血流量、GFR,肝性器质性肾衰竭(少数(shosh)：多见于急性肝功能衰竭，肾小管急性坏死,一、病因(bngyn)和类型,第四十九页，共五十四页。,二、肝肾(n shn)综合征的发病机制,肾血管(xugun)收缩,肾血流量,G F R,少尿、内环境(hunjng)紊乱,第五十页，共五十四页。,肝功能衰竭(shuiji),腹水(fshu)胃肠出血利尿 腹腔放液,血容量(rngling),肾血流量,GFR,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性,门脉高压,内脏血流,激肽释放酶缓激肽,PGE2 TXA2,内毒素,假性神经递质,功能性肾衰竭,肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图,第五十一页，共五十四页。,名词解释：肝性脑病，
