1、肝移植并发症-胆道并发症,第一页，共二十九页。,自1963年美国人成功实施第一例肝脏移植手术以来，肝移植技术发展迅猛，肝移植作为目前治疗终末期肝病的惟一有效的方法(fngf)，其术后1年存活率为80-90%，术后10年的存活率为70%-80%，全球接受肝移植患者最长生存可达29年。肝移植术后的并发症多而复杂。胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一，被称为肝移植的“阿基里斯踵”，发生率高达10%30%，是影响肝移植病人长期生存的重要因素之一。其发生直接关系到患者的预后，部分患者必须行再次肝移植。,第二页，共二十九页。,何为(h wi)胆道并发症,胆道并发症是指具有临床表现，有影像学依据，需要进行
2、手术或者介入性治疗的胆道狭窄、梗阻及胆瘘等。胆道并发症包括：胆漏、胆管狭窄、胆道胆石及胆泥形成以及(yj)Odds括约肌功能障碍，其中胆道狭窄和胆漏占70%。及时发现并正确处理肝移植术后胆道并发症至关重要,第三页，共二十九页。,学习内容：掌握胆道并发症的分类 掌握胆道并发症的病因(bngyn)掌握胆道并发症的临床表现 掌握胆道并发症的诊断及治疗 掌握胆道并发症的病情观察与护理,第四页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症分类(fn li),最常见-胆瘘、胆道狭窄（约占70%）胆瘘：主要包括吻合口瘘、拔除T管后发生的胆瘘、肝断面胆漏 胆道狭窄：包括吻合口狭窄及非吻合口狭窄，其中吻合口狭窄多 见，其
3、发生率为4.5%17%。少见的并发症：胆管内Oddis括约肌功能失调、胆泥胆结石所致的胆道梗阻，胆囊管黏液样囊肿、胆道扭转、胆管出血、肝脓肿(nngzhng)及与支架相关的并发症。,第五页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症病因(bngyn)（一）,1、手术技巧(jqio)与熟练程度 与术者手术熟练程度相关，手术熟练程度关系到近期胆道并发症的发生率冷缺血时间：UW液对肝细胞的保护可达2448h，但冷缺血时间越长，胆道上皮细胞损伤越重，冷缺血时间11.5h，肝脏移植术后胆道狭窄发生率为2，11.5h高达35。热缺血时间：常温下肝脏缺血20min即失活，热缺血时间应5min。热缺血时间3min，冷
4、保存12h仍安全；热缺血时间达到5min，冷保存时间 8h。胆道灌洗是否彻底：胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，充分有效的胆道灌洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护，使用UW液灌洗胆道能降低胆道并发症发生率，但国内也有人持怀疑态度。胆道的血供情况：肝外胆管的血供主要来自动脉，缺血型胆道损伤是胆道功能紊乱中最主要的并发症；此外手术中无论是供肝或受体肝外胆管均避免过多分离、烧灼，以保护胆管周围毛细血管地完整性。,第六页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症病因(bngyn)（一）,2、胆道重建方式与技术：胆胆吻合术和胆肠吻合术，重建后是否放置T管3、交叉配型：阳性交叉配型结果并不影响受者的生存
5、率及移植肝脏的功能，研究认为可能显 著增加肝脏在受体内发生损伤的发生率。4、移植器官本身的质量问题 ABO血型不匹配、供体胆管尺寸、供体体积过小引起的小肝综合征等也常常导致术后胆道并 发症的发生。存在肝脏大泡性脂肪变性(binxng)和肝动脉栓塞者发生胆道并发症的概率为20%-50%，因此对于有脂肪变性的供体，医师应仔细权衡利弊。5、生化相关问题的影响 慢性胆管增生是肝移植术后慢性肝功能不全的一个病理类型，胆管增生的机制与炎症性改变、肠道屏障功能和微生物环境以及血浆代谢功能相关。,第七页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症病因(bngyn)（一）,7、其他原因 肝脏原发性疾病复发：如硬化性胆管
6、炎，发生胆道狭窄的比例往往很高，且容易形成肝内外胆道弥漫性狭窄。排斥反应的影响：排斥反应的病理特征(tzhng)主要为：汇管区混合性淋巴细胞浸润，静脉内皮炎和胆管上皮炎。排斥反应的攻击对象主要是胆管内皮细胞。病毒感染：巨细胞病毒感染是肝移植术后最常见的一种病毒感染，研究表明术后胆道狭窄段行病理，发现胆管上皮有特征性巨细胞病毒感染可以导致供肝抗原增加，使胆管上皮更易受到免疫攻击。,第八页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症临床(ln chun)症状,肝移植术后胆道系统并发症最常见为胆瘘、胆道狭窄和胆泥淤积。胆瘘 主要原因是胆管血供差，胆管坏死引起。胆屡可发生在吻合口，T型管引出(yn ch)处。
7、常发生在术后1个月内。临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。胆道狭窄 常见原因为胆管缺血或供肝冷藏时间过长，发生时间一般比胆凄晚，临床表现可有发热、寒战、腹痛、黄疽等胆管炎症状，同时有肝功能异常。胆泥淤积 早期的胆泥淤积与供肝质量有关，常发生在术后1一2周内，后期形成 的胆泥与胆道梗阻及感染有关闭。临床表现主要以梗阻性黄疽表现为主，并发感染时可有发热、腹痛等表现。,第九页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症的诊断行肝脏B超检查，排除肝脏血管血栓可能，其次可行肝脏穿刺，排除排斥反应可能。最后行血清病毒学检查，排除病毒感染可能，即可考虑胆道并发症的诊断。如果患者T管没有拔除，
8、可行T管造影，即可明确肝内外胆管及吻合口有无病变。若T管已拔除，可行MRCP或ERC检查，也可明确胆管有无狭窄及狭窄的部位。若为术后早期出现胆漏，患者腹腔引流管即可有胆汁引出(yn ch)，另外，B超检查也可明确诊断。若为拔除T管后引起的胆漏，患者可能会出现腹痛、发热等临床表现，行B超检查可以明确诊断。肝内胆道铸型结石患者若带有T管，则引出胆汁常常混浊不清，充满絮状物或呈泥水样，T管造影检查肝内胆管显示不清，呈云絮状影。,第十页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症的治疗单纯的胆管吻合口狭窄&治疗效果相对较好，可在内镜下经导丝行胆管内支架置入术，根据狭窄程度，可置入1根或左右肝管内各置入1根支架
9、；据文献报道，反复多次介入治疗对80的胆道并发症有效，大约90的吻合口狭窄和60肝内胆管局限性狭窄可经球囊扩张及内支架的置入而治愈，国外也有报道采用可治疗；自动膨胀性金属支架治疗肝移植术后胆管狭窄，效果较好；&ERCP检查并放置支架；&如果吻合口狭窄的范围较长或患者出现(chxin)吻合口狭窄时间较久未及时治疗，则内镜下导丝有时不易通过，导致治疗失败，此时根据具体情况可行PTCD治疗，减轻患者的黄疸情况，缓解患者病情，然后根据具体情况行Roux-Y胆肠吻合术或二次肝移植手术；&肝内胆管广泛狭窄者治疗效果相对较差，可试行内镜下支架置入术，若患者胆红素恢复正常或降低，可适当延长支架放置时间，以后根
10、据具体情况决定何时取出，若仍不能缓解者，可考虑行再次肝脏移植手术；,第十一页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症的治疗(zhlio),胆漏的治疗：术后早期发生的胆漏，如果引流管通畅，可适当延长小网膜孔引流管放置时间，常常可以自愈；如果量较大，则需在B超下行穿刺引流或手术处理；由于肝移植患者使用大量免疫抑制剂及糖皮质激素，所以T管周围窦道形成较正常人慢，现在一般将T管留置3个月以上(yshng)再行拔除，拔除后当时从原窦道置小儿导尿管1根，3d内分次拔除；如果拔除T管后出现胆漏，除放置小儿导尿管外，注意应用抗生素治疗；嘱患者禁食水，留置静脉通路保证静脉补液；保证T管和腹腔引流管的通畅，或留置鼻胆
11、管；使用抗生素预防感染；给予善宁持续静脉泵入，可有效的预防坏死性胰腺炎发生；必要时行剖腹探查术进行修补缝合。,第十二页，共二十九页。,肝移植术后胆道并发症的治疗(zhlio),肝内胆道铸型(zh xn)结石的治疗：目前是肝移植界难以攻克的难题，与尸肝移植有关，供体常有长短不等的热缺血及冷缺血时间；建议早期行再次肝移植，否则预后较差。,第十三页，共二十九页。,胆道狭窄(xizhi),近年来由于PTCD术（经皮肝穿刺胆道引流术）的不断发展，以及穿刺器械的改良，PTCD已经成为治疗胆道狭窄的一种有效手段，PTCD术后的护理与肝移植术后长期存活密切相关，因此，做好PTCD术后的精心护理，有利于减少术后
12、并发症的发生，有利于提高肝移植患者(hunzh)的生存质量、延长患者生存时间、提高肝移植术后存活率，降低再移植率。,第十四页，共二十九页。,护理(hl)对策,一、病情观察1.观察黄疽情况*术后近期出现黄疽升高并伴有转氨酶升高，应首先考虑有无急性排异的可能，需做肝穿确诊，确诊后，给予抗排异冲击治疗，护理上应特别注意严格无菌操作及各项隔离措施，预防患者细菌及霉菌感染的发生。*如果黄疽不断加重而排除排异反应者应警惕胆道系统并发症的发生，尤其是有无胆道吻合口狭窄、肝内胆道狭窄、胆泥淤积、胆道消失综合征等。根据具体病因可采取手术、逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺及再次肝移植治疗。护理上应注意观察皮肤、巩膜黄染
13、情况并详细记录黄疽变化的情况以及(yj)观察其伴随症状，如有无畏寒、发热、皮肤痰痒等。*并发胆道炎症者，应密切注意生命体征的变化。本组10例胆管狭窄，6例胆泥淤积的患者均伴有持续性黄疽及进行性黄疽升高表现，通过早期及时发现处理均有了不同程度的改善及控制。,第十五页，共二十九页。,2.观察腹痛情况*腹痛是肝移植术后胆道系统三大并发症共有的症状，但三者的临床表现又各不相同。*腹胀、轻微的腹痛可能是早期胆漏的症状，胆漏后期引起胆汁性腹膜炎，腹痛加剧；胆管狭窄的患者可能在较长时间内无任何不适。*肝移植术后胆管炎患者右上腹疼痛常不明显，需要护士认真仔细地观察及判断(pndun)腹痛的性质，详细记录腹痛出
14、现的时间、性质、程度。如切口有胆汁渗漏或引流管引出胆汁并伴有腹膜炎，当肝移植早期突发向腰背部放射的剧烈右上腹疼痛时，均应警惕胆漏的发生。*肝移植后期胆道狭窄、胆泥淤积可伴有胆道感染的发生，其临床症状不典型，往往伴有肝细胞功能的损害，可无典型的阻塞性黄疽表现，腹痛有时也较隐匿。当患者出现持续性或进行性黄疽伴有轻微腹痛、发热、畏寒等症状时，应考虑胆道狭窄并发感染的可能，在密切观察的基础上，给予补液，抗感染，维持生命体征等治疗。,第十六页，共二十九页。,3.观察胆汁情况 胆汁的量和质是衡量肝移植手术成败的一个重要(zhngyo)指标。胆汁量减少，伤口有黄色渗液时，应警惕胆漏发生，护理上要重点观察有无
15、腹痛，发热，白细胞升高等胆汁性腹膜炎的出现。4.体温的观察 定时测量体温，如有不明原因的发热，应警惕胆道并发症的发生。胆漏早期体温多无变化，随着腹膜炎的出现体温逐渐升高，白细胞及中性粒细胞增多。予物理降温、药物降温，定期复查血常规。,第十七页，共二十九页。,二、T管引流(ynli)的护理 肝移植术后放置T管，可有效地防止胆管狭窄。应严密观察胆汁的量和性状，有无混浊、泥沙或絮状物，每小时记录1次，每12 h小结1次，24 h总结1次。妥善固定T管，更换卧位时避免过度牵拉，不可扭曲、弯折、受压，保持引流的通畅，慎防T管脱落。每天更换无菌引流袋，必要时遵医嘱行胆管冲洗，胆管冲洗液可用生理盐水加庆大霉
16、素、肝素配制，预防逆行胆管炎及胆泥形成。定时做胆汁细菌培养及CMV检测。T管拔除时间一般为4一6个月，如患者无黄疽，试夹管1一2d后无不适反应，T管造影胆道系统正常可考虑拔管，对有持续性黄疽等胆道并发症患者，应待病因解除后，根据具体情况决定T管放置时间。对于未放置T管或因拔除T管时出现的胆漏，可留置经皮肝穿刺胆道引流管（5.4）或鼻胆管，定期冲洗，保持其通畅。引流的胆汁及腹腔引流物连续3天做细菌培养及巨细胞病毒检测。,第十八页，共二十九页。,PTCD术后护理(hl),1.心理护理(hl)2.平卧位、禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者节律性深呼吸，必要时予药物止痛治疗。3.引流管的护理保持通畅，定期从近端向远端挤捏；妥善固定；防止逆行性感染，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口；每周更换抗反流引流袋并保持引流管口周围皮肤清洁干燥，预防穿刺口感染。,第十九页，共二十九页。,PTCD术后护理(hl),4.定期观察引流情况，并记录胆汁
