1、肝胆外科(wik)住院医生讲座（胆石症）,主讲人：梁 健 姜晓峰 王学范,第一页，共五十二页。,肝胆外科(wik)住院医生讲座胆石症,第一部分：住院医生汇报病史第二部分：主治医师查房及疾病进展第三部分：主任医师查房第四部分：术中及术后第五(d w)部分：总结,第二页，共五十二页。,肝胆(gndn)外科住院医生讲座胆石症,第一部分(b fen)：住院医生汇报病史,第三页，共五十二页。,住院医生汇报(hubo)病史,1.一般(ybn)情况 姓名：杜XX 性别：男 年龄：53岁2.主诉 右上腹持续性疼痛3天,第四页，共五十二页。,3.现病史：3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2次
2、，为胃内容物 伴发热，最高38.6 无胸闷气短，无肉眼(ruyn)血尿 无呕血、黑便,大小便正常 体重无明显下降,住院医生汇报(hubo)病史,第五页，共五十二页。,4.既往史：5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”，抗炎治疗后好转(hozhun)否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史,住院医生汇报(hubo)病史,第六页，共五十二页。,5.查体：T：38.5，P：86次/分，Bp：135/80mmHg神清、合作，巩膜轻度黄染心肺(xn fi)听诊未闻及明显异常腹平坦，右上腹压痛（），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）,住院医生汇报(hubo)病史,第七页，共
3、五十二页。,住院医生汇报(hubo)病史,急诊彩超结果：胆囊大小10.13.5cm，壁厚0.49cm囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm声影（+），移动(ydng)（+）胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清,第八页，共五十二页。,急诊(jzhn)化验指标：血常规：WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89%RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb：126g/L尿常规：WBC：0.31/HPF RBC：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF,住院医生汇报(hubo)病史,第九页，共五十二页。,初步诊断(zhndun)胆囊结石急性胆囊炎 梗阻性黄疸？,住
4、院医生汇报(hubo)病史,第十页，共五十二页。,病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐查体：发热，巩膜轻度黄染 右上腹压痛(ytng)，Murphy征（）辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张 血常规：WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89%,住院医生汇报病史(bn sh)诊断依据,第十一页，共五十二页。,1.急性胰腺炎 多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高(shn o)CT可见胰腺水肿及周围渗出表现,住院医生汇报病史(bn sh)鉴别诊断,第十二页，共五十二页。,住院医生汇报病史鉴别(jinbi)诊断,1.急性胰腺炎 血淀粉酶：发病数小时后升高(shn o)，24小时
5、达高峰 尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰,第十三页，共五十二页。,住院医生汇报病史(bn sh)鉴别诊断,2.上消化道穿孔 病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离(yul)气体,第十四页，共五十二页。,住院医生汇报(hubo)病史鉴别诊断,3.其他疾病 肝脓肿 高位(o wi)阑尾炎 大叶性肺炎 泌尿系结石,第十五页，共五十二页。,长嘱：级护理 禁食水 抗炎（申请上级医师）短嘱：急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test入院常规：血糖(xutng)、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV、RPR，胸片、心电图 肝胆脾CT平扫,住院医生汇报病史(bn
6、sh)医嘱,第十六页，共五十二页。,提请主治医师查房，需要解决的问题(wnt)：确定诊断需补充的检查项目具体用药,住院医生汇报(hubo)病史,第十七页，共五十二页。,肝胆外科(wik)住院医生讲座胆石症,第二部分(b fen)：主治医师查房及疾病进展,第十八页，共五十二页。,1.详细询问病史2.查体：T：38.5，巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及(wi j)肿大右上腹压痛（），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（）肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）,主治医师查房(ch fn),第十九页，共五十二页。,急检结果汇报：正常范围(fnwi)肝功示：总胆红素：71umol/L(0-25)直接
7、胆红素：50umol/L(0-6.8)ALT：43.9U/L(0-45)AST：39.0U/L(0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L(0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L(0-500),主治医师查房(ch fn),第二十页，共五十二页。,确定诊断(zhndun)胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸,主治医师查房(ch fn),第二十一页，共五十二页。,主治医师查房鉴别(jinbi)诊断,壶腹周围癌：患者多伴有消瘦(xioshu)等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高,第二十二页，共五十二页。,需要(xyo)补充的检查：肝胆CT（平扫+增强）肿瘤系列（CA19-9+AF
8、P+CEA）,主治医师查房(ch fn),第二十三页，共五十二页。,病情分析：诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查 查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但不能完全排除肿瘤(zhngli)等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗,主治医师查房(ch fn),第二十四页，共五十二页。,具体(jt)用药：三代头孢 奥硝唑 支持补液,主治医师查房(ch fn),第二十五页，共五十二页。,24小时(xiosh)后 住院医生汇报情况,化验检查结果：正常(zhngchng)范围凝血四项：APTT：35.3秒（28-42.5）PT：1.00INR（0.79-1.32）T
9、T：18.3秒（14.0-21.0）Fib：2.76g/L（2.0-4.0）肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：AFP：4.38IU/L（0-5.8）CEA：1.30ng/mL（0-3.4）CA19-9：16.85（0-39）,第二十六页，共五十二页。,24小时(xiosh)后 住院医生汇报情况,心电图,第二十七页，共五十二页。,胸正侧位片,24小时(xiosh)后 住院医生汇报情况,第二十八页，共五十二页。,24小时(xiosh)后 住院医生汇报情况,胆囊结石、胆总管扩张(kuzhng),胆囊结石,胆总管,第二十九页，共五十二页。,24小时(xiosh)后 住院医生汇报情况,胆总管末端(m dun
10、)结石,结石(jish),第三十页，共五十二页。,24小时(xiosh)后 住院医生汇报情况,检查结果(ji gu)：CT胆囊略增大，胆囊壁厚囊内见多发点状高回声胆总管扩张，管径达1.2cm胆总管末端可见大小约0.5cm强回声未见明确占位性病变,第三十一页，共五十二页。,24小时后 主治医师再次(zi c)看病人,确定(qudng)诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸胆总管结石,第三十二页，共五十二页。,24小时后 主治医师再次(zi c)看病人,向患者家属交代病情及治疗方案：诊断已明确，建议手术治疗：1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术 2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影）&EST（内
11、镜下乳头括约肌切开取石术）b.择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术 患者家属意见(y jin)：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗,第三十三页，共五十二页。,疾病(jbng)进展,抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解上腹部疼痛(tngtng)加剧，疼痛范围增大右上腹压痛、反跳痛及肌紧张寒战高热，体温最高达39.0,第三十四页，共五十二页。,主治医师再次(zi c)看病人,提请主任查房（1）诊断是否正确(zhngqu)（2）是否有急诊手术指证,第三十五页，共五十二页。,肝胆外科(wik)住院医生讲座胆石症,第三(d sn)部分：主任医师查房,第三十六页，共五十二页。,主任医师查房(ch fn
12、),1.病史如前所述2.查体：T：39.3，P：102次/分，Bp：135/80mmHg患者寒战，巩膜黄染较入院加重腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛(ytng)（），伴有反跳痛及肌紧张Murphy征（），肝区叩痛（+）,第三十七页，共五十二页。,3.急检血常规、肝功能：血常规：WBC：19.64109/L 中性粒细胞比率(bl)：93%RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb：126g/L 肝功示：总胆红素：132umol/L 直接胆红素：93umol/L ALT：106U/L AST：69U/L,主任医师查房(ch fn),第三十八页，共五十二页。,主任医师查房(ch fn
13、),确定诊断：胆囊结石 急性(jxng)胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石 急性梗阻性化脓性胆管炎,第三十九页，共五十二页。,主任医师查房(ch fn),患者已行保守治疗3天无效，出现典型(dinxng)的Charcot三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表现，具备急诊手术指证。患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸片及心电图未见明显异常，无手术禁忌。急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术,第四十页，共五十二页。,肝胆外科(wik)住院医生讲座胆石症,第四部分(b fen)：术中及术后,第四十一页，共五十二页。,第四部分(b fen)术中及术后,【术中情况】胆囊1044cm壁水肿，与周
14、围脏器粘连胆囊内数枚结石胆道镜胆总管探查取石篮取出0.5cm结石胆总管末端可通过(tnggu)6#探子胆总管留置T管,第四十二页，共五十二页。,第四部分(b fen)术中及术后,【术后情况】术后病情好转，不发烧 腹腔引流量10ml/天后，拔除 术后12天试闭T管，无黄疸、发热、腹痛，出院(ch yun)出院医嘱：2个月后T管造影、彩超检查，如无异常可拔T管,第四十三页，共五十二页。,肝胆(gndn)外科住院医生讲座胆石症,第五部分(b fen)：总结,第四十四页，共五十二页。,第五(d w)部分 总结,【胆囊结石合并胆囊炎的诊断】上腹部疼痛，发热，通常无寒战 查体：右上腹压痛，Murphy征（
15、+）化验：白细胞升高 超声：胆囊增大(zn d)，壁厚，可见“双边征”结石呈强回声 伴声影、移动,第四十五页，共五十二页。,【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】a.非手术治疗 禁食、营养支持、抗炎、治疗基础疾病，做术前准备b.急诊手术治疗 发病72小时(xiosh)内；非手术治疗无效 合并胆囊穿孔、腹膜炎等并发症,第五(d w)部分 总结,第四十六页，共五十二页。,第五(d w)部分 总结,【胆总管结石合并胆管炎诊断(zhndun)依据】表现：Charcot三联征（或）Reynolds五联征 化验：白细胞升高，可超过20109/L，肝功能不同程度损害等 影像：B超、CT见胆总管扩张及高回声影,第四十
16、七页，共五十二页。,【胆总管结石合并胆管炎治疗原则(yunz)】胆管减压 1.开腹手术：胆管切开引流、T管引流；2.ENBD（经内镜鼻胆管引流）3.PTCD（经皮肝内胆管引流）,第五部分(b fen)总结,第四十八页，共五十二页。,1.Charcot三联征？2.Reynolds五联征？3.腹腔引流(ynli)管的拔除指证？,问 题,第四十九页，共五十二页。,1.Charcot三联征:腹痛、寒热(hnr)、黄疸2.Reynolds五联征：“加”休克、神经中枢系统改变3.拔除腹腔引流管指证：通畅、量10ml/d、形状、体 温、腹部体征、化验等。,回 答,第五十页，共五十二页。,谢谢(xi xie)！,第五十一页，共五十二页。,内容(nirng)总结,肝胆外科住院医生讲座（胆石症）。无胸闷气短，无肉眼血尿。胆囊大小10.13.5cm，壁厚0.49cm。尿淀粉酶：发病24小时(xiosh)后升高，48小时(xiosh)达高峰。肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）。胆囊略增大，胆囊壁厚。b.择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术。患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗。上腹部疼
