1、肩关节不稳定(wndng)和肩袖损伤,J.GARCIA,第一页，共六十四页。,介绍(jisho),肩袖损伤占所有运动损伤的8-13%，由反复的过度负荷运动:游泳，网球.或者(huzh)直接创伤(碰撞):足球,橄榄球.引起。,第二页，共六十四页。,发病率,运动%损伤类型 棒球 11-17 肩锁关节炎，撞击综合征，肩袖肌腱炎 摔跤(shui jio)17 盂肱关节半脱位或脱位,肩锁关节炎 网球 56 肩袖肌腱炎，撞击综合征 排球 44 二头肌腱炎，撞击综合征 标枪投手 29 二头肌腱炎，撞击综合征 等等,第三页，共六十四页。,肩关节解剖(jipu),骨:肱骨头 和肩盂 软骨 和盂唇 关节囊和韧带(
2、rndi)肌肉,BELTRAN,第四页，共六十四页。,盂唇的可塑性,在不同的体位可以看出(kn ch)关节软骨和盂唇有一定的可塑性,肱骨(gngg)头外旋 内旋,第五页，共六十四页。,前囊嵌入(qin r),第三(d sn)型,更向内侧嵌入,易发生前盂肱不稳定。From BELTRAN Imaging of orthopedic sports injuries SPRINGER 2007,p 129,嵌入分三种(sn zhn)类型,第六页，共六十四页。,肩关节生物力学,肩关节是人体内活动性最大的关节。它的功能需要四个关节的合作运动。.肩胛(jinji)锁骨.肩峰锁骨.盂肱关节.肩胛胸骨,第七页
3、，共六十四页。,肩关节生物力学,活动范围(fnwi)上下活动0-180%内外旋转 150%前后旋转 170%,第八页，共六十四页。,盂肱关节(gunji)的稳定机制,被动机制.关节窝的大小，形状，肩盂倾斜度.关节囊内负压.关节表面的吸附，聚集.韧带(rndi)和关节囊.盂唇.骨性结构的束缚:肩峰,喙突,第九页，共六十四页。,盂肱关节(gunji)的稳定机制,主动稳定机制(jzh).肱二头肌键长头.肩袖肌肉.肩胛下肌,冠状 矢状,轴位 关节(gunji)造影MR,第十页，共六十四页。,肩关节损伤(snshng)的恶性循环,疼痛发生(fshng)在女性，尤其是存在多向性的生理性不稳定时。STONE
4、 1994,不稳定(wndng),压迫，撞击,疼痛肌肉不平衡,肩袖薄弱,第十一页，共六十四页。,松弛 vs 不稳定(wndng)定义,松弛:被动的移动肱骨头到关节窝内的能力(nngl)。不稳定:由非主观的肱骨头移位导致的临床状况，引起疼痛或者肩关节功能减退。,第十二页，共六十四页。,肩关节不稳定(wndng),本讲座(jingzu)由于时间限制，主要讲述盂肱关节不稳定，但是 请不要忘记 肩胛骨，锁骨，肩锁，胸锁损伤也常见于体育运动中。,第十三页，共六十四页。,THE OVERHEAD IN 投掷(tuzh)机制,旋转的中心(zhngxn)弯箭头代表手臂外旋时大结节旋转的路径和方向。BELTRA
5、N 2007,第十四页，共六十四页。,影像学方法(fngf),X线片 前后位，轴位 CT,关节(gunji)造影-CT MRI,关节造影-MR,第十五页，共六十四页。,X线片,前后位和Neer位可见前后脱位。轴位较Neer位能更好的显示(xinsh)肱骨头的位置。,轴位,第十六页，共六十四页。,关节(gunji)造影-CT,双侧盂肱关节脱位后行关节造影(zoyng)CT对损伤分级：肱骨头骨性缺损和肩盂损伤。,第十七页，共六十四页。,关节(gunji)造影-MR,关节造影-MR 技术：透视引导下碘造影剂和 稀释的Gd造影摄片以及(yj)MR(3 平面，T1 w，FSE and T2w),第十八页
6、，共六十四页。,前方(qinfng)不稳定,最常见 90%复发率 50%发生在年轻(ninqng)患者，创伤后,第十九页，共六十四页。,肩关节不稳定(wndng)的异常表现,肩盂的撕脱 75%IGH韧带损伤(snshng)，HILL-SACHS 50%SLAP 损伤 25%关节囊松弛 肩袖撕裂(老年患者)20%,第二十页，共六十四页。,前下脱位(tu wi),第一次发生(fshng)第三次复发,第二十一页，共六十四页。,前下脱位(tu wi)后的骨损伤,脱位(tu wi)复位术后，Hill Sachs损伤,第二十二页，共六十四页。,损伤(snshng)之间的联系,Bankart 损伤 4型 H
7、ill Sachs 损伤(某些(mu xi)患者),第二十三页，共六十四页。,BANKART 损伤(snshng),关节(gunji)造影-MR:Bankart III型,Bankart 损伤(snshng)的4种类型,1:小,3 严重,4 骨折,第二十四页，共六十四页。,损伤(snshng)之间的联系,撕脱,骨折(gzh)和游离体 From BELTRAN,Radiographics 1994,666,第二十五页，共六十四页。,后方(hufng)不稳定,较少见 5%单向较少见，一般为双向(后和下)或者 多方向。见于癫痫，酒精，电击(3 E 定律)也见于反复的运动负荷：游泳，投掷，拳击，以及运
8、动中的碰撞(pn zhun)比如足球。,第二十六页，共六十四页。,后方(hufng)不稳定,临床诊断远难于前方不稳定(wndng)。影像检查很重要。尤其初次放射学评价是必要的,第二十七页，共六十四页。,后方(hufng)不稳定,后脱位伴有肱骨头前缘的骨折(gzh)(反 Hill.Sachs 损伤),第二十八页，共六十四页。,后方(hufng)不稳定,后脱位(tu wi)伴有“后Bankart From TIRMAN,MRI clinics N Am 1997,883,第二十九页，共六十四页。,肩关节的微小(wixio)不稳定,微小不稳定累及运动员的1/3 sup 关节,尤其是发生(fshng)
9、SLAP 损伤的危险性。关节造影-MR 对评价病变的分期方面优于平扫MR，包括ABER位。,第三十页，共六十四页。,ABER 位MR,观察(gunch)肩关节前方不稳定观察关节囊和盂唇损伤观察 HILL SACHS 损伤,WINTZELL 1998,第三十一页，共六十四页。,多向不稳定(wndng),多于一个(y)方向的不稳定 前下，后下，或者3个方向 经常是 无创伤性(不伴有创伤)，或者剧烈的损伤，或者 是反复的微小创伤。,第三十二页，共六十四页。,孤立(gl)的肩盂撕裂,撕裂不伴有不稳定 但是是功能障碍的根源(gnyun)在运动人群中 类似于盂肱关节脱位的损伤 不稳定的感觉,第三十三页，共
10、六十四页。,肩盂撕裂(s li),2 c 型SLAP损伤(snshng)的关节造影-MR表现SLAP=S superior L labrum A anterior P posterior,关节造影(zoyng)-MR 是最佳的选择,第三十四页，共六十四页。,肩袖损伤(snshng),年龄在肩关节病理中很重要 按照 Hoffmeyer的分类 30 y.肌腱炎,撕裂 40 y.撕裂，穿孔 50 y.盂肱关节骨性关节炎(OA)Med.Hyg 1998,56:2218,第三十五页，共六十四页。,撞击(zhungj)综合征,95%的肩袖损伤,Neer 1972 来源于肩峰下结构的压迫的机械性损伤:冈上肌
11、(SSP)肌腱，肱骨(gngg)大结节，肩峰下囊。,第三十六页，共六十四页。,继发性撞击(zhungj),在年轻患者和运动员，包括投掷运动员,可以发生(fshng)肩关节撞击伴发不稳定。,第三十七页，共六十四页。,影像学技术(jsh),X线片 超声 MRI和关节(gunji)造影-MR,第三十八页，共六十四页。,X线片,前后(qinhu)位,中立位,内旋外旋,Neer 位,至少(zhsho)行 AP 中立位和 Neer 位,有时行内旋位和外旋位!,第三十九页，共六十四页。,超声,技术.宽带探头 5-12 MHz.不同类型的探头,包括“曲棍球棒形 多方向观察 动态和比较研究(两方面)只能(zh
12、nn)观察垂直的结构，因为倾斜会产生伪影 依赖操作者的水平,第四十页，共六十四页。,超声,要点.个人经验.仔细(zx)检查.熟悉解剖,肩关节前路的探头(tn tu)位置,第四十一页，共六十四页。,超声表现(bioxin),冈上肌腱(jjin)退变和撕裂,创伤(chungshng)后 SSP 撕裂,第四十二页，共六十四页。,肩袖撕裂(s li)的征象,完全撕裂的直接征象 1.扁平区，边缘的scale 2.通过肌腱的无回声区 3.肌腱明显变薄 4.肌腱无法观察到 间接(jin ji)征象 1.大结节受累 2.肩峰下滑囊炎，关节积液 3.三角肌疝 4.肌肉萎缩 PEETRONS 2000,第四十三页
13、，共六十四页。,超声,在肩袖部分撕裂(s li)中的作用 敏感性93%特异性94%HOLSBEECK Mv Radiology 1995,197:443 有经验的操作者!,第四十四页，共六十四页。,核磁共振(h c n zhn),MR 提供多平面成像 和非常好的组织分辨率(最佳)3平面：冠状，矢状，轴位 多个序列(xli):PD 显示解剖 T2 w FS 显示信号 FE 3 D 显示软骨 关节造影-MR 显示不完全撕裂，盂唇撕裂。,第四十五页，共六十四页。,核磁共振(h c n zhn),冠状,轴位,矢状,第四十六页，共六十四页。,容易诱发撞击综合征的解剖(jipu)变异,肩峰的形状肩峰向外侧
14、倾斜弓高度减低(jind)喙突的长度肌肉肥大肩峰骨大结节移位,肩峰形状平坦(pngtn)，弯曲 钩状,第四十七页，共六十四页。,肩峰的形状(xngzhun)和肩袖撕裂,前后(qinhu)位 and NEER 位上的钩状肩峰,关节(gunji)造影-MR T1 FS:SSP 腱完全撕裂,第四十八页，共六十四页。,肩袖撕裂(s li),功能减退(jintu)右上肢不能上抬。关节造影-MR:SSP肌腱完全撕裂伴有回缩。,第四十九页，共六十四页。,肩袖撕裂(s li),完全撕裂的程度按照最大径线分类 小 5 cm De Orio,Cofield JBJS am 1984,66(4):563,第五十页，
15、共六十四页。,肩袖部分(b fen)撕裂,SSP下方撕裂 较上方撕裂更常见 不治疗可能会导致(dozh)慢性疼痛和无力 可能会进展为完全断裂 部分断裂的分级 1.小于 3 mm 2.3-6 mm 3.大于 6 mm,第五十一页，共六十四页。,肩袖部分(b fen)撕裂,关节造影-MR：冈上肌腱下方部分撕裂，无 贯穿，肩峰(jin fn)下囊没有造影剂通过。,第五十二页，共六十四页。,肩袖多发(du f)撕裂,有时冈上肌撕裂会伴发冈下肌和肩胛下肌撕裂。一个完整的良好的分期对选择最佳的tt是必须的，尤其是在最终(zu zhn)手术之前（哪种手术修复）。为了得到这样的评价,MR 甚至是 关节造影MR
16、,是最佳的影像技术。,第五十三页，共六十四页。,肩袖多发(du f)撕裂,冈上肌完全撕裂，肌腱回缩，肌肉萎缩。伴有冈下肌部分撕裂及肌肉萎缩。也可见(kjin)肩锁关节骨性关节炎。,第五十四页，共六十四页。,肩袖撕裂(s li)的范围,THOMAZEAUClin Orthop Relat Res 1997,344:275,第五十五页，共六十四页。,肌肉(jru)萎缩,肌肉萎缩继发于未治疗的肩袖撕裂MR可清晰(qngx)的显示肌肉萎缩取决于病程 分期 1.很少的脂肪痕迹 2.肌肉多于脂肪 3.肌肉=脂肪 4.脂肪多于肌肉 6个月之后 分期 2,1 年后为 4期 Goutalier D Clin Orthop 1994,304:78,第五十六页，共六十四页。,肌肉(jru)萎缩,正常的冈上肌 占据整个(zhngg)冈上区域肌肉萎缩时体积减小,第五十七页，共六十四页。,肩锁关节(gunji)损伤,经常在寻找肩袖撕裂时发现肩锁关节损伤，比如 骨性关节炎伴有骨刺(c)，甚至伴有炎性病变(骨髓水肿，关节积液，有时会出现肩峰下囊炎),第五十八页，共六十四页。,肩锁关节(gunji)损伤,PD T2w
