1、恶心(xn)与呕吐 musea and vomiting,1,第一页，共一百零四页。,一、概念(ginin),恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见的症状。恶心为上腹部(f b)不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。,2,第二页，共一百零四页。,发生(fshng)机制：,呕吐中枢：1.神经反射(fnsh)中枢：延髓外侧网状结构背部 感受作用于舌根、
2、咽、胃肠、胆道、泌尿生殖器的理化刺激 2.化学感受器触发带：延髓第四脑室底部 接受吗啡、洋地黄、吐根素、CuSO4 及代谢产物的刺激,3,第三页，共一百零四页。,呕吐中枢与呼吸、心血管中枢：位置相近、联系密切 伴恶心呕吐常出现：出汗、流涎 皮肤苍白、血压降低(jingd)、心动过缓,4,第四页，共一百零四页。,呕吐反射：中枢迷走、交感、膈、脊神经胃、小肠、膈、腹肌产生呕吐动作呕吐动作：幽门关闭 胃逆蠕动 胃底充盈 贲门开放 膈肌下降 腹肌收缩 腹压增高 恶心呕吐干呕：胃窦部短暂(dunzn)收缩反食：无呕吐动作，仅有胃内容物反流,5,第五页，共一百零四页。,二、病因(bngyn)1,引起恶心与
3、呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：1胃、肠源性呕吐(1)胃、十二指肠疾病：急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张（是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩张而致的一种综合征。主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐）或幽门梗阻、十二指肠雍滞（指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致(yzh)十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征）等。(2)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。,6,第六页，共一百零四页。,二、病因(bngyn)2,2反射性呕吐 胃、肠源性呕吐实际上也是一种反射性动作，因其病因明确、表现典型(dinx
4、ng)而单独列出。(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。(2)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。(3)腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。(4)其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗塞、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。,7,第七页，共一百零四页。,二、病因(bngyn)2,3中枢性呕吐(u t)(1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎。(2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。(3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。(4)癫痫，特别是持续状态。(5)其他疾病，如可能因尿
5、毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。(6)药物，如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。,8,第八页，共一百零四页。,三、发生(fshng)机制,呕吐中枢位于延髓，它有两个(lin)功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部；接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传人冲动，直接支配呕吐的动作；二是化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面。不能直接支配呕吐的实际动作，但能接受外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)与内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此发出神
6、经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。,9,第九页，共一百零四页。,四、临床表现1,1呕吐的时间(shjin)育龄期妇女晨起呕吐见于早期妊娠。亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。2呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻。,10,第十页，共一百零四页。,四、临床表现2,3呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。4
7、呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体(yt)者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。,11,第十一页，共一百零四页。,五、伴随(bn su)症状,伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。应用某些(mu xi)药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。已婚
8、育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕。,12,第十二页，共一百零四页。,六、问诊要点(yodin)1,呕吐的起病(q bn)，如有无确定的病因或诱因，急起或缓起，过去腹部手术史，女性患者的、月经史等；呕吐的时间，晨起还是夜间，间歇或持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐物的特征，呕吐物性状及臭味等，由此可以推测是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻等；根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。,13,第十三页，共一百零四页。,问诊要点(yodin)2,发作的诱因，如体位、进食、咽部刺激等诱因。伴随的
9、症状，已如前述。诊治情况，如是否(sh fu)作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、血糖、尿素氮等检查。,14,第十四页，共一百零四页。,腹 泻,正常人每24小时有9L 水分和电解质进入十二指肠，其中(qzhng)2L 来自饮食，7L 来自分泌的消化液。小肠吸收了90%的水分，最终仅有100-200ML 水分随 粪便排出。如果小肠或结肠的吸收减少或分泌增加，粪便中水分增加，即可造成腹泻。,15,第十五页，共一百零四页。,腹泻(fxi),定义(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。如果解液体状便，每日3次以上，或者每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量超过80
10、%，则为腹泻。腹泻可分为急性(jxng)与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻，或间歇期在2-4周的复发性腹泻。,16,第十六页，共一百零四页。,急 性 腹 泻 病 因,(1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染。抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎，又称伪膜性肠炎（艰难梭状芽孢杆菌感染造成，主要发生于结肠(jichng)的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜为医源性并发症。腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜）。,17,第十七页，共一百零四页。,(2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物(yow)如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、
11、钩端螺旋体病等。(4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜。,18,第十八页，共一百零四页。,慢 性 腹 泻 病 因,1、消化系统疾病:胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除(qich)后胃酸缺乏等。肠道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性痢疾（无里急后重，大便有血和黏液，呈紫红色果酱样，新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体。）等。肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎（炎症性肠病（IBD）、结肠多发性息肉等。,19,第十九页，共一百零四页。,20,第二十页，共一百零四页。,肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤等。胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌等。肝胆疾病:肝硬化、胆汁(d
12、nzh)淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。,21,第二十一页，共一百零四页。,2、全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药物和抗生素使用(shyng)亦可致腹泻。神经功能紊乱:如肠易激综合征（这种病又称胃肠神经官能症，肠易激综合征是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常的症状群。诊断IBS主要根据患者的慢性病史，最近3个月内每个月至少有3天出现腹痛或腹部不适，且这种不适多可
13、在排便后症状缓解）。,22,第二十二页，共一百零四页。,发病(f bng)机制,23,第二十三页，共一百零四页。,分泌(fnm)性腹泻,胃肠粘膜分泌过多液体超过 吸收能力。霍乱弧菌外毒素胰型霍乱综合征：又称水泻低血钾胃酸缺乏(quf)综合征。因肿瘤分泌多种 多肽（VIP、胰高糖素、降钙素等）介质，刺激小肠分泌大量液体和电解质，常使病人脱水。甲状腺髓样瘤：释放降钙素导致腹泻。胃泌素瘤：分泌大量胃液而导致腹泻。,24,第二十四页，共一百零四页。,类癌综合征：（好发于胃肠道的类癌（嗜银细胞瘤）引起的以发作性皮肤潮红和腹泻为主要临床表现的综合征。这种肿瘤以往误认为是良性肿瘤，现已确认是恶性肿瘤，但生长
14、缓慢，病程一般为1015年，即使已有转移，病人仍能存活较长时间，故沿用类癌这一名词）分泌大量血管活性物质导致水泻、皮肤潮红、哮喘(xiochun)以及腹部绞痛。约1/3患者以腹泻为首发症状。糖尿病：与胰腺外分泌功能不全有关，糖尿病性肠病是糖尿病晚期并发症之一，通常发生在夜间，也可在白天，发作时每天腹泻可多达20余次，呈水样便，无腹痛。,25,第二十五页，共一百零四页。,特点：肠粘膜组织学基本正常 肠液(chngy)与血浆的渗透压相同 粪呈水样、量大、无脓血 禁食不减轻或加重腹泻,26,第二十六页，共一百零四页。,渗透性腹泻(fxi),肠内容(nirng)物渗透压增高，影响水分与电解质的吸收。高
15、渗性药物：硫酸镁、铝碳酸镁、甘露醇、乳果糖等。高渗性食物：由于水解酶缺乏或其他原因不能被肠粘膜吸收，形成过高渗透压的肠内容物引起腹泻。常见于先天性乳糖酶缺乏。,27,第二十七页，共一百零四页。,消化不良：胃切除术后、慢性(mn xng)萎缩性胃炎、胃癌，患者胃液分泌减少，食物 未经初步消化即进入小肠。以及慢性胰腺炎、胰腺切除术后使胰液分泌减少，使食物不能充分被消化。,28,第二十八页，共一百零四页。,特点：禁食(jn sh)或停药后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸收的 食物或药物,29,第二十九页，共一百零四页。,渗出性腹泻(fxi),粘膜炎症、溃疡、浸润性疾病
16、(jbng)导致血浆、粘液、脓液渗出。1）炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎 2）感染性炎症：痢疾杆菌、结核杆菌 3）脓疡形成：憩室炎 4）肠放射性损伤 5）嗜酸性肠炎,30,第三十页，共一百零四页。,特点：粪便含有渗出液以及血，尤其是左半结肠炎症多有肉眼粘液脓血便 腹泻与全身症状(zhngzhung)体征的严重程度取决于肠受损程度,31,第三十一页，共一百零四页。,动力性腹泻(fxi),动力性腹泻(fxi)：肠蠕动过快，食糜停留时间短，未被充分吸收。例如肠易激综合征、甲状腺功能亢进等。特点：粪便稀烂或水样，无渗出物 腹泻伴有肠鸣音亢进或腹痛,32,第三十二页，共一百零四页。,吸收不良性(lin xn)腹泻,吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少肠粘膜吸收面积减少：小肠被手术切除75%或剩余肠段少于120厘米可致短肠综合征。肠粘膜淤血：门静脉高压、右心衰竭(shuiji)、缩窄性心包炎肠系膜淋巴管阻塞：小肠淋巴瘤、Whipple 病（肠粘膜以及淋巴管巨噬细胞浸润为特征的疾病）。,33,第三十三页，共一百零四页。,发病(f bng)表现 急性：,起病(q bn)急、病程短,排便次数增多(zn
