1、原发性肝癌(n i),primary hepatic carcinoma,福建中医药大学附属第二人民(rnmn)医院高尤亮,第一页，共一百四十五页。,内容(nirng),1、概述2、病因和发病机制3、病理4、临床表现5、实验室和其他检查(jinch)6、诊断、鉴别诊断7、并发症8、治疗9、预后,第二页，共一百四十五页。,1.概 述,恶性程度(chngd)高，死亡率仅次于胃癌和食管癌发生于任何年龄，以4049岁最多男：女2 5:1常在发现后6个月内死亡常发生于肝硬化2050年后根底上，但25患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的应用及
2、筛选献血者HCV对肝癌发生率产生重大影响,是指发生于肝细胞或肝内胆管(dngun)上皮细胞的恶性肿瘤。,第三页，共一百四十五页。,1.概 述,世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达25万在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000约500010000例亚洲、非洲地区年发生率100/100,000我国每年有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%。国内沿海(ynhi)高于内地，江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥为高发区。江苏启东和广西扶绥的发病率最高。,第四页，共一百四十五页。,原发性肝癌(n i)好发年龄,第五页，共一百四十五页。,2.病因和发病(f bng)机制,病毒性肝
3、炎(n yn)肝硬化 黄曲霉素饮用水污染 遗传,第六页，共一百四十五页。,是最主要(zhyo)因素HBV检出率为90%HCV为10%20%,一、病毒性肝炎(n yn),第七页，共一百四十五页。,一、病毒性肝炎(n yn),最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球(qunqi)HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因,第八页，共一百四十五页。,第九页，共一百四十五页。,第十页，共一百四十五页。,H
4、BV分子(fnz)致癌机制,与生长调控(dio kn)基因相互作用HBV-DNA与宿主DNA整合通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录影响DNA修复,了解(lioji),第十一页，共一百四十五页。,HCV感染(gnrn)致肝癌机制,慢性(mn xng)HCV感染,增生(zngshng)和纤维化,肝硬化,再生结节,肝细胞癌,酒精HBV感染,HCV的分子致癌机制不同于 HBV。HCV属单链 RNA病毒，在复制中没有 DNA中间产物，无逆转录过程，所以 RNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体 DNA，也未发现 HCV直接致癌的证据。HCV通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变,第
5、十二页，共一百四十五页。,二、肝硬化,约70%的原发性肝癌发生在肝硬化根底上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化丙肝相关肝硬化平均(pngjn)每年有3%6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝细胞癌的发生无关,第十三页，共一百四十五页。,第十四页，共一百四十五页。,第十五页，共一百四十五页。,第十六页，共一百四十五页。,三、黄曲霉毒素(d s),黄曲霉毒素B1 流行病学调查：粮油食品受黄曲酶毒素B1污染严重地区，肝癌发病率高，黄曲酶毒素B1可能是该地区肝癌的发病因素黄曲酶毒素的代谢产物黄曲酶毒素B1有强烈
6、致癌作用，动物实验证明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。黄曲酶毒素和肝炎病毒联合(linh)作用,HBV-DNA整合的肝细胞内优先聚集黄曲酶毒素，形成相加物，影响细胞内关键基因表达而致癌,第十七页，共一百四十五页。,四饮用水污染(wrn),池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射华支睾吸虫感染(gnrn)可刺激胆管上皮增生，产生胆管细胞癌,第十八页，共一百四十五页。,在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为尸解(sh ji)发现，高达50的严重酗酒患者有亚临床肝癌,第十九页，共一百四十五页。,四、遗 传,遗传性血色病
7、、高酪氨酸血症、1-抗胰蛋白酶(y dn bi mi)缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬化 肝癌肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关,第二十页，共一百四十五页。,3.病 理,大体(dt)形态分型,块状型,结节(ji ji)型,弥漫型,小肝癌(n i),全国肝癌病理协作会议,孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和3cm者,第二十一页，共一百四十五页。,结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个(du)结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例涉及全肝。,块状型：多为单个癌结节或多个(du)癌结节融合而成，较少肝硬化，切除时机多。,弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶
8、，肉眼(ruyn)下难与结节性肝硬化区分,第二十二页，共一百四十五页。,结 节 型,巨 块 型,弥漫型,第二十三页，共一百四十五页。,肝癌特殊类型(lixng)纤维板层型多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好,第二十四页，共一百四十五页。,直径2.5cm的原发性肝癌，周围肝实质(shzh)硬化明显，预后较差,结节(ji ji)型,第二十五页，共一百四十五页。,病 理,组织(zzh)学分型,肝细胞型,胆管(dngun)细胞型,混合型,90,10,第二十六页，共一百四十五页。,第二十七页，共一百四十五页。,肝细胞癌,胆管(dngun)细胞癌,第二十八页，共一百四十五页。,第二十九页，共一
9、百四十五页。,胆管(dngun)细胞癌,常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、Caroli病等根底上引起胆管反复炎症而发生周边型在疼痛和消瘦等病症出现前肿瘤往往已长得很大中央(zhngyng)型早期即引起胆道阻塞和黄疸,第三十页，共一百四十五页。,病 理,肝外转移(zhuny),血行转移(zhuny),淋巴(ln b)转移,种植转移,肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑,肝门淋巴结、锁骨上淋巴结,腹膜、膈、胸腔，盆腔、卵巢,肝内转移,肝内：先同侧、后对侧肝内播 散，可形成门静脉癌栓,第三十一页，共一百四十五页。,4.临床表现,起病隐匿，早期缺乏典型病症亚临床肝癌
10、：甲胎蛋白查出，无任何(rnh)病症和体征自行就诊多属中晚期,第三十二页，共一百四十五页。,临床表现,持续性钝痛或钝胀痛，多慢性逐渐加重。右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛(tngtng)左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患病变侵犯膈：疼痛(tngtng)牵涉右肩生长缓慢可无痛或轻微钝痛。结节破裂；突然剧痛，从肝区迅速涉及全腹，产生急腹症，甚至休克,一、肝区疼痛(tngtng),第三十三页，共一百四十五页。,临床表现,腹胀 腹泻 食欲减退、恶心(xn)、呕吐,消化道病症(zhngzhung),第三十四页，共一百四十五页。,临床表现,进行性消瘦发热(f r)食欲不振乏力营养不良恶病质,5、恶性肿瘤(xng zhn
11、g li)全身表现,伴癌综合征,第三十五页，共一百四十五页。,临床表现,肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压病症(zhngzhung)颅内转移：相应定位病症,6、转移(zhuny)灶病症,第三十六页，共一百四十五页。,是由于癌肿本身代谢异常或癌组织(zzh)对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。,7.伴癌综合征,第三十七页，共一百四十五页。,1.内分泌、代谢紊乱 主要表现为：低血糖症 红细胞增多症
12、高血钙症 高脂血症、高胆固醇血症2.神经系统表现 以慢性感觉运动神经病变为主的多发性神经病和肌炎，表现为多发性神经根炎、感觉异常、位置觉异常等。3.皮肤损害 肝癌伴皮肤卟啉症损害较为罕见，主要表现为对光(du gung)和机械创伤敏感。,第三十八页，共一百四十五页。,类癌综合征,类癌指一组起源于肠嗜铬细胞，属胺前体摄取(shq)与脱羧细胞瘤神经内分泌肿瘤，是胃肠道最常见的神经内分泌肿瘤恶性内分泌肿瘤转移至肝脏时，由于血液中5-羟色胺等物质增多，临床上出现皮肤潮红、腹泻、腹痛及哮喘和心脏瓣膜病等征象。,第三十九页，共一百四十五页。,临床表现,为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬(jinyng
13、)，常有压痛，外表凸凹不平，大小不等结节，边钝而不整齐。左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高上腹可隆起或饱满,一、肝肿大,第四十页，共一百四十五页。,临床表现,多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻(gngz)时，可出现阻塞性黄疸,二、黄 疸,第四十一页，共一百四十五页。,临床表现,脾肿大肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大腹水 癌浸润腹膜也是常见原因(yunyn)门体侧支循环形成,三、肝硬化征象(zhngxing),第四十二页，共一百四十五页。,67岁肝癌患者
14、(hunzh)，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显,第四十三页，共一百四十五页。,肝癌(n i)临床分型,无明显(mngxin)肝硬化表现者,单纯(dnchn)型,明显肝硬化表现者,持续癌性高热或ALT1倍,炎症型,硬化型,第四十四页，共一百四十五页。,肝癌临床(ln chun)分期,期：无明确(mngqu)肝癌病症和体征者,期：介于(ji y)期和期之间者,期：有黄疸、腹水、远处转移、恶病质之一者,第四十五页，共一百四十五页。,临床(ln chun)分期(TNM),T1：肿块2cm，未侵犯血管T2：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于(xiny)1叶肝内，2cm，未侵犯血管/肿块2c
15、m，未侵犯血管T3：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，侵犯血管T4：多个肿块超过1个肝叶,M0：无远处(yun ch)转移 M1：肝外转移,N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移,Stage I=T1+N0+M0 Stage II=T2+N0+M0 Stage IIIA=T3+N0+M0 Stage IIIB=T1-3+N1+M0 Stage IVA=T4+N0+M0 Stage IVB=Tx+Nx+M1,第四十六页，共一百四十五页。,第四十七页，共一百四十五页。,5.并发症,占15%肝癌死因出血原因(yunyn)：1.癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；2.胃肠道粘膜糜烂
16、；3.凝血功能障碍。,肝性脑病,消化道出血(ch xi),癌结节(ji ji)破裂,继发感染,肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因,疾病长期消耗、化疗负反响、肝脏解毒功能低下、免疫球蛋白合成减少、白细胞功能受抑制等因素使肝癌患者容易并发感染，例肺炎、大肠杆菌败血症、肠道炎症等。,自发或在外力作用下破裂出血，10%，致死。破裂限于包膜下，产生局部疼痛；包膜下出血：可形成压痛性包块；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小量出血表现为血性腹水。,第四十八页，共一百四十五页。,6.实验室检查(jinch),辅助检查-定性诊断 AFP、血清酶学-定位(dngwi)诊断 B超、放射性核素扫描、X线、CT、MRI、肝脏穿刺活检、腹腔镜检查,第四十九页，共一百四十五页。,6.实验室检查(jinch),一甲胎蛋白AFP当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发(f f)预测放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测定AFP浓度与肝癌大小呈正相关肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比值25,第五十页，共一百四十五页。,AFP对原发性肝癌(n i
