1、ICU病人(bngrn)监护及评分,急症(jzhng)科（内六）孙华,第一页，共一百一十三页。,第二页，共一百一十三页。,危重病人的病情(bngqng)特点,急 险 重 危,第三页，共一百一十三页。,危重病人护理(hl)特点,病人病情重-治疗护理任务重病情变化(binhu)快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维持功能 状态写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,第四页，共一百一十三页。,危重病人监护的两个(lin)核心问题,What-监测(jin c)和护理什么？How-怎样监护？,第五页，共一百一十三页。,监测(jin c)内容及观察方法,监
2、测内容：循环-心 呼吸-肺 代谢-肝、肾 中枢神经(zhngshshnjng)系统-脑观察方法：听、望、触、问,第六页，共一百一十三页。,观察(gunch)方法,听诊：用听诊器（不是医生(yshng)专用的）听：心率 心音 血压 呼吸音 肠鸣音,第七页，共一百一十三页。,望诊(wn zhn),指、趾甲床颜色 皮肤色泽 引流液 尿量及颜色 面部表情 瞳孔(tngkng)变化,第八页，共一百一十三页。,触诊(ch zhn),足背动脉搏动(bdng)肢体温度 痰液振动位置,第九页，共一百一十三页。,问诊,病人不适感 疼痛部位 了解意识(y sh)状态 病史 相关因素等,第十页，共一百一十三页。,监测
3、(jin c)内容,循环系统监护：心电监测 动脉(dngmi)压的监测 中心静脉压的监测 血流动力学监测,第十一页，共一百一十三页。,心电图监测(jin c),意义：发现和识别(shbi)心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能,第十二页，共一百一十三页。,心电图监测(jin c),应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足(bz)、药物及电解质改变各类心律失常和传导障碍大手术时的监测,第十三页，共一百一十三页。,心电图监测(jin c),临床意义：及时发现和识别心律失常(xn l sh chn)；心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变；观察起搏器械功能,第十四页，共一百一十三页。,心电信号通过导联线上的
4、电极(dinj)获取。,第十五页，共一百一十三页。,ECG监测(jin c),目的：休克指数估计心肌耗氧量识别(shbi)异常心律判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）,第十六页，共一百一十三页。,ECG监测(jin c),皮肤(p f)准备（洗净皮肤(p f)沙轮干擦）,第十七页，共一百一十三页。,ECG调整(tiozhng),电极放置位置（1）5导联电极的安放：红右臂 黄左臂 白胸 黑 右腿 绿左下（2）V导联的放置：常规置V5（3）V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：在V2-V3连线中点 V4：
5、第5肋间锁骨中线 V5：左腋前线与V4同一水平 ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率,P波清楚(qng chu)。ECG通道2：常根据需要选择导联 avF显示良好的ST水平,房颤-V1,一般-V5。,第十八页，共一百一十三页。,电极(dinj)安放,3导联装置（标准配置）红色（右上）电极放右锁骨(sug)下第二肋间，靠右肩；黄色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠左肩；绿色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。,第十九页，共一百一十三页。,胸导联,第二十页，共一百一十三页。,五导联 装置(zhungzh)（标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG,第
6、二十一页，共一百一十三页。,12导心电图,EASI 12导,3导和5导心电图,第二十二页，共一百一十三页。,导联选择(xunz),既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如导联、V1导联等既往有或疑有心脏器质性损害(snhi)者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数必须留有并暴露病人的心前区？,第二十三页，共一百一十三页。,心率(xn l)监测,正常值：60100次/分临床意义：判断(pndun)心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数估计心肌耗氧量,第二十四页，共一百一十三页。,S-T段监护(jinh),可以进行(jnxng)
7、S-T段分析,第二十五页，共一百一十三页。,调整(tiozhng)报警,调整报警上下限监护系统能根据报警时的不同状况发出(fch)不同的报警信号。注意:心率报警识别，分级警报。红色*（紧急报警）黄色*（提示注意）白色*(干扰)*:心博停止 QRS间隔4秒 室颤 心动过缓上下限,第二十六页，共一百一十三页。,动脉(dngmi)压监测,无创ABP测量(cling)：监护仪、手动、电子有创ABP测量：动脉内置管,第二十七页，共一百一十三页。,桡动脉置管,第二十八页，共一百一十三页。,血压直接(zhji)测定,将测血压装置(zhungzh)直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。,血压(xuy)换能器
8、,第二十九页，共一百一十三页。,血压(xuy)直接测定,插管部位(bwi)1.挠动脉2.肱动脉3.股动脉,第三十页，共一百一十三页。,中心(zhngxn)静脉压CVP,监测(jin c)系统正常值512cmH2O,第三十一页，共一百一十三页。,呼吸(hx)监测,呼吸(hx)运动：呼吸(hx)频率、呼吸(hx)类型呼吸频率：成人1018/分，小儿25次/分 新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍,第三十二页，共一百一十三页。,常见的异常(ychng)呼吸类型,哮喘性呼吸 紧促(jn c)式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸,第三十三页，共一百
9、一十三页。,呼吸功能测定(cdng)内容,通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸(hx)力学监测呼吸肌肉功能测定,第三十四页，共一百一十三页。,呼吸(hx)功能,肺容量(rngling)的监测潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：3070ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。肺通气量和功能残气量,第三十五页，共一百一十三页。,肺通气功能(gngnng)测定,肺通气量每分通气量（VE）：是静息(jn x)状态下每分钟呼出或吸入的气量VE=VTR 男6.6L/min，女4.2L/
10、min最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量,第三十六页，共一百一十三页。,通气(tng q)功能监测,潮气量:812ml/kg每分通气量:68L/min呼吸频率(pnl):1220次/min呼气末CO2分压:3545mmHg动脉血CO2分压:3545mmHg,第三十七页，共一百一十三页。,氧合及换气(hun q)功能监测,动脉血氧分压:80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度(nngd),第三十八页，共一百一十三页。,呼吸(hx)力学监测,气道压力:峰值(fn zh)压力3540cmH2O气道阻力:37cmH2O肺顺应性:0.2L/cmH2O,第三十九页，共一百
11、一十三页。,常用呼吸功能监测(jin c)参数,参数 正常值 机械(jxi)通气指征潮气量(ml/kg)57-呼吸频率(BPM)1220 35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg)3545 55氧分压(mmHg)80100 20肺活量(ml/kg)6575 15最大吸气负压(cmH2O)75100 25,第四十页，共一百一十三页。,呼吸系统(h x x tn)监测,呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：呼吸功能测定(cdng)：肺功能仪监测肺容量和肺通气功能监测SpO2监测：SpO2与SaO2，SpO2：96100%,第四十一页，共一百一十三
12、页。,应用(yngyng)呼吸机时的观察,观察自主(zzh)呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。,第四十二页，共一百一十三页。,应用(yngyng)呼吸机时的观察,保持呼吸道通畅2小时翻身、拍背一次每小时听诊肺部，有痰鸣音及时(jsh)吸痰，按需吸痰如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告、采取有效措施,第四十三页，共一百一十三页。,报警(bo jng)处置,明确呼吸机报警原因(yunyn)，及时处理？呼吸机报警，如有疑问及时
13、汇报怎样处理呼吸机报警？,第四十四页，共一百一十三页。,SpO2监测(jin c),正常值：96100%,第四十五页，共一百一十三页。,临床意义,SpO2与PaO2的对应关系曲线（氧离曲线）呈“S”形，在一定(ydng)范围内呈线性相关；PaO2 100mmHg时SpO2不再升高；PaO2 90mmHg时，SpO2较敏感PaO260mmHg时 SpO2下降更为迅速。,第四十六页，共一百一十三页。,影响(yngxing)SpO2的因素,温度、血液PH值及PaCO2氧和血红蛋白变化(binhu)贫血高胆红素血症静脉内颜料,第四十七页，共一百一十三页。,注意事项,监测SpO2时，应注意(zh y)手
14、指末梢血液循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使SpO2数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。,第四十八页，共一百一十三页。,影响SpO2测量(cling)的因素,蓝色指甲油外部光干扰低温和血压肺泡弥散功能(gngnng)、心输出量和通气血流比传感器松动患者活动,第四十九页，共一百一十三页。,呼吸功能监测(jin c)的其它方面,体格检查痰液微生物监测X线摄片纤维支气管镜检查(jinch)B超检查胸腔穿刺检查,第五十页，共一百一十三页。,动脉血气和酸碱监测(jin c),血气分析的作用：有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评价呼吸器治疗效果调整(tioz
15、hng)呼吸器参数,第五十一页，共一百一十三页。,动脉血气分析(fnx)的参数,pH值动脉血二氧化碳分压动脉血氧分压动脉血氧饱和度动脉血氧含量(hnling)AB(实际HCO3-),SB(标准(biozhn)HCO3-）BE（碱剩余）BBAGpTCO2,第五十二页，共一百一十三页。,肾功能监测(jin c),排尿(pi nio)情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重血实验室检查：血肌酐、血尿素氮尿、血渗透压比值,第五十三页，共一百一十三页。,肾功能监测(jin c),1、尿量：肾功能改变的最直接指标尿量30ml/h肾血流灌注不足间接提示全身(qun shn)血容量不足；尿量400ml/24h少
16、尿肾功能损害尿量100ml/24h尿闭肾衰；,第五十四页，共一百一十三页。,尿浓缩-稀释(xsh)功能,监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时(xiosh)留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重 最高一次大于1.020，高低之差大于0.009,第五十五页，共一百一十三页。,尿浓缩-稀释(xsh)功能,意义夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018，-浓缩(nn su)功能不全尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重,第五十六页，共一百一十三页。,血尿素氮,血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能；体内蛋白质代谢(dixi)产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.96.4mmol/L,第五十七页，共一百一十三页。,血尿素氮,临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一尿路梗阻、体内蛋白质过度分解疾病(jbng)时高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是敏感指标高于正常见于：肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有
