1、脾破裂(pli),第一页，共七十一页。,解剖(jipu)与病理生理,脾的解剖(jipu)：1 人体最大的淋巴器官，体积约为12-14cm*7-10cm*3-4cm2 正常人脾重100-250g.3。位于左季肋深部，9-11肋3 韧带：胃脾韧带，脾肾韧带，膈脾韧带，脾结肠韧带,第二页，共七十一页。,脾脏(pzng)解剖图,脾包膜（脾脏(pzng)的外层包被）,第三页，共七十一页。,解剖(jipu)与病理生理,4 脾的血循环：腹腔动脉(dngmi)脾动脉(dngmi)脾叶动脉(dngmi)脾段动脉(dngmi)小动脉终末动脉脾动脉胃网膜左动脉，胃短动脉脾静脉门静脉5 脾的淋巴引流：汇入脾门淋巴结腹
2、腔动脉旁淋巴结,第四页，共七十一页。,解剖与病理(bngl)生理,脾的生理功能：1.造血和储血2.滤血及毁血3.免疫功能(gngnng)4.其他功能：如产生VIII因子。,第五页，共七十一页。,脾主要(zhyo)相关疾病,脾与造血系统疾病：1 溶血性贫血2 血小板减少性紫癜3 慢性(mn xng)白血病4 淋巴瘤5 MDS6 脾相关的遗传代谢性疾病,第六页，共七十一页。,脾主要相关(xinggun)疾病,感染性疾病(jbng)：急、慢性感染性疾病，如：败血症、结核etc.充血性脾肿大：门脉高压症脾占位性病变脾囊肿脾脓肿脾肿瘤,第七页，共七十一页。,脾主要(zhyo)相关疾病,脾损伤(snshn
3、g)其他少见疾病：脾动脉瘤脾梗塞副脾游走脾脾种植脾紫癜,第八页，共七十一页。,脾破裂(pli),第九页，共七十一页。,第十页，共七十一页。,概述(i sh),脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其(yq)包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左右。所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。,第十一页，共七十一页。,脾的位置(wi zhi),左肋区，与第九到十一(ShY)肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不
4、能触及。,第十二页，共七十一页。,第十三页，共七十一页。,分类(fn li),第十四页，共七十一页。,外伤性脾破裂(pli)病因,多由于(yuy)摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。,占绝大多数，都有明确(mngqu)的外伤史。,开放性损伤,闭合性损伤,多由锐器伤造成，如刺伤、子弹伤等，往往伴有其他内脏的损伤。,第十五页，共七十一页。,自发性脾破裂(pli)病因,一般无明确外伤史而发生(fshng)的脾脏突发性或隐匿性破裂,临床少见,占全部脾破裂的3%4%,主要发生(fshng)于病理性脾脏,一般仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打
5、喷嚏或突然体位改变等。,第十六页，共七十一页。,第十七页，共七十一页。,第十八页，共七十一页。,第十九页，共七十一页。,一、脾破裂(pli),第二十页，共七十一页。,第二十一页，共七十一页。,临床表现,左下胸壁的挫伤 左下肋骨(lig)折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克,第二十二页，共七十一页。,辅助(fzh)检查,1.超声波检查：脾挫裂伤 腹腔大量积液2.诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体(yt)；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。3.CT：,第二十三页，共七十一页。,腹腔(fqing)穿刺,腹腔(fqing)穿刺术部位在脐
6、和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。,第二十四页，共七十一页。,第二十五页，共七十一页。,第二十六页，共七十一页。,实验室检查：红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。放射性核素检查：此检查系非侵袭性，具有安全、快速、放射线暴露时间短的优点。选择性腹腔(fqing)动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。,第二十七页，共七十一页。,实验室及其他检查(jinch),第二十八页，共七十一页。,实验室及其他检查(jinch),第二十九页，共七十一页。,脾破裂(pli)分
7、级,级：脾破裂(pli)伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损,级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及(lij)，或脾段血管受累；,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm；,级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,第三十页，共七十一页。,脾破裂(pli)诊断,损伤(snshng)病史,临床(ln chun)有内出血的表现,腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等,CT 发现脾破裂,超声显示脾破裂依据,诊 断,第三十一页，共七十一页。,中央破裂,被膜下破裂,真性破裂,病理(bngl)分类,第三十二页，共七十一页。,脾破裂(pli)分型,脾破裂(pl
8、i)分型,中央(zhngyng)型破裂破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。,被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。,真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。,第三十三页，共七十一页。,急救(jji)护理措施,早期抢救 术前积极抗休克，迅速有效地建立静脉通道2条或3条，可采用16号或12号静脉留置针，1条静脉通路快速输入林格氏液，维持有效循环血量，保证重要器官的血液供应，另1条静脉通路使用升压药，增强心肌收缩力，增加心排血量，扩张肾、肠系膜、冠状动脉等内脏血管，使其得到充分灌注。休克早期因病人烦躁，过度换气(hun q)，易发生
9、呼吸性碱中毒。,第三十四页，共七十一页。,急救(jji)护理措施,病情观察(gunch)（1）观察(gunch)意识的变化 意识能反映脑部血液灌注情况和缺氧程度，休克早期病人处于兴奋状态，烦躁不合作，应耐心护理，注意安全;当缺氧加深，从兴奋转为抑制，出现表情淡漠、感觉迟钝、意识不清应警惕病情变化。,第三十五页，共七十一页。,急救(jji)护理措施,（2）密切观察(gunch)血压、脉搏的变化 15 min20 min测血压、脉搏1次，休克早期脉压缩小，表示血管痉挛，脉压大，表示血管痉挛已有缓解。观察(gunch)血压变化的同时，必须注意脉搏的变化，因为休克时脉搏的变化常先于血压，早期呈代偿性增
10、快，脉搏细速，晚期脉搏极其细微、缓慢，甚至不能触及。,第三十六页，共七十一页。,急救(jji)护理措施,保持呼吸道通畅 彻底清除呼吸道分泌物，如痰多者及时吸痰，立即给予氧气(yngq)吸入，改善缺氧状况，一般氧流量为2 L/min4 L/min，以提高动脉血氧含量。,第三十七页，共七十一页。,急救护理(hl)措施,（4）留置尿管 观察单位时间内的尿量，是判断休克程度的标志之一。监测尿的颜色变化，也可预见潜在的伤情，如泌尿系损伤。出现血红蛋白尿，提示伤后大量(dling)红细胞破坏，应加速输液，同时注意皮肤、黏膜的色泽、肢端的温度及血压的变化。,第三十八页，共七十一页。,急救(jji)护理措施,
11、(5)迟发性脾破裂的观察 迟发性脾破裂是指腹部外伤后48 h内无症状，而在48 h后或更长时间出现(chxin)内出血症状。由于失血慢，机体处于代偿状况，必须观察腹部阳性体征的出现(chxin)。观察腹痛的部位、范围、性质、持续时间，伴随症状，做腹穿B型超声检查。,第三十九页，共七十一页。,1.非手术治疗病人(bngrn)护理 对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。,第四十页，共七十一页。,观察内容(nirng)：严密观察生命体征；观察腹部症状及体征；严密观察左上腹的疼痛性 质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增 多，腹胀呈进行性加重，并可叩出移动性浊音。观察尿量；记录每24
12、小时尿量，如果每小时25ml，表明血容量不足。,第四十一页，共七十一页。,观察期间特别注意：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：输血补液，防治休克；应用广谱抗生素；禁食，胃肠减压；营养支持。约23 周后可下床轻微(qngwi)活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。,第四十二页，共七十一页。,处理(chl)原则,仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留(boli)脾脏。,第四十三页，共七十一页。,手术(shush)指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显
13、腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。,第四十四页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证是：脾蒂断裂，脾动、静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床(ln chun)有出血性休克的症状，腹腔穿刺抽出不凝血；合并其他严重损伤，如脑外伤等，保脾手术可延误救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢进症等。,第四十五页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,脾纵行裂伤，
14、涉及叶间或段间血管，但出血量不大，或脾轻度裂伤合并(hbng)脾动脉的损伤，且脾的悬韧带仍保持一定的血供。若为脾上极损伤，还应结扎胃短动脉；脾下极的损伤，应结扎胃网膜左动脉，才能达到确切的止血。,第四十六页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,脾包膜撕裂及脾实质表浅裂伤，可用带蒂的网膜片或腹膜裁片覆盖，用4-0肠线缝合，也可用纤维蛋白黏合剂黏合创腔，不需再缝合。脾外伤缝合修补后，经彻底检查无再出血和遗漏的创伤，即可关闭腹腔，一般(ybn)需放置外引流管。有脾实质广泛损伤、脾蒂断裂及修补后仍继续出血的病例，或合并消化道穿孔，均不适于行脾修补术。据统计，大约58.7%的脾外伤患者可行脾修补术，这样
15、可大大避免全脾切除。,第四十七页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,第四十八页，共七十一页。,脾修补术,手术(shush)治疗,全脾切除术,部分脾切除术,第四十九页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离(yul)脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。,第五十页，共七十一页。,第五十一页，共七十一页。,第五十二页，共七十一页。,脾破
16、裂(pli)治疗,部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至(zhzh)完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。,第五十三页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察发现继续(jx)出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。,第五十四页，共七十一页。,脾破裂(pli)治疗,适当的手术前准备对抢救伴休克的伤员有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若经快速输入600800ml血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术处理创造了条件。在血源困难的情况
