1、腰椎(yozhu)手术并发症,宁波大学医学院附属(fsh)医院脊柱2科 陆建猛,第一页，共四十四页。,第二页，共四十四页。,早期(zoq)并发症,硬脊膜撕裂(s li)、脑脊液漏,术后感染(gnrn),第三页，共四十四页。,术中损伤(snshng)神经血管,腰椎手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。多系用髓核钳过深地向前方摘除椎间盘组织，穿破前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。神经根损伤是严重(ynzhng)的并发症，多由过度牵拉神经根、枪钳反复刺激，及操作失误误伤引起,第四页，共四十四页。,椎弓根螺钉(ludng)误置,宁外勿内，宁上勿下,第五页，共四十四页。,椎弓根穿破
2、(chun p)的分级示意图,A级:椎弓根螺钉完全(wnqun)在椎弓根内，无骨皮质的穿破。B级:椎弓根穿破范围2 mm。C级:椎弓根穿破范围2-4mm。D级:椎弓根穿破范围4 mm。,第六页，共四十四页。,交点(jiodin)法,人字嵴法,注意(zh y)外倾角度及失状轴的角度,第七页，共四十四页。,硬脊膜撕裂(s li)、脑脊液漏,脊柱手术常见并发症之一，发生率2.31%9.37%处理不当易导致切口感染、甚至脑膜炎，严重时危及(wij)生命治疗比较复查,重在预防(yfng)！,第八页，共四十四页。,1、直接缝合法 2、硬脊膜替代材料：自体组织（脂肪、肌肉(jru)和筋膜）、人工硬脊膜、生物
3、蛋白胶,硬脊膜损伤(snshng)术中处理,第九页，共四十四页。,1、体位调节、伤口(shngku)加压包扎 2、延长切口引流管留置时间3、经皮蛛网膜下腔置管引流,术后脑脊液漏处理(chl),第十页，共四十四页。,脊柱术后伴有神经受损的症状性硬膜外血肿的发生率为0.1%0.2%切口部位的剧烈疼痛，伴有下肢神经功能受损危险因素：术前服用非甾体类消炎药、凝血功能障碍、术中大量失血、多节段及再次脊柱手术(shush)、年龄60岁,术后硬膜外血肿(xuzhng)形成,第十一页，共四十四页。,MRI是诊断SEH的重要(zhngyo)手段,早期诊断和手术清除血肿(xuzhng)是神经功能恢复良好的重要因素
4、,第十二页，共四十四页。,腰椎(yozhu)术后感染,任何腰椎手术，无论是否有内固定(gdng)，都可能发生感染，感染的发生率随操作的复杂程度而增加；感染可以表现为早期的或迟发的。早期感染并不少见，如果不及时、恰当的治疗，有可能成为严重的并发症；对术后感染最好的治疗是预防。必须对可逆的危险因素格外注意。,第十三页，共四十四页。,导致腰椎术后感染(gnrn)的危险因素,第十四页，共四十四页。,腰椎(yozhu)术后感染,椎间盘切除/椎板切除术后感染(gnrn)（无内固定的腰椎术后感染）腰椎内固定术后的感染,第十五页，共四十四页。,手术后椎间盘炎占所有化脓性椎间盘炎的20%30%，大多数报告此感染
5、率小于1%。微创腰椎手术，术后的发生率更低（00.26%）这些(zhxi)感染经治疗后多不留后遗症。,无内固定的腰椎手术(shush)感染,第十六页，共四十四页。,临床表现,急性的严重腰痛肌肉痉挛腰部活动受限 87%的患者(hunzh)出现坐骨神经痛和SLR阳性,第十七页，共四十四页。,CRP异常是较可靠地指标 如果在任何(rnh)怀疑椎间盘炎的病例MRI诊断有困难时，可通过穿刺活检椎间盘组织和细菌分离来明确诊断,评价(pngji)感染的参数,第十八页，共四十四页。,影像学改变(gibin),第十九页，共四十四页。,静脉持续应用抗生素46周，必要时可继续口服抗生素早期(zoq)使用抗生素，ES
6、R会在90天内恢复正常据报道，只有35.5%的病例仅用抗生素治疗即可痊愈，其余病例则需进一步的有创治疗病灶清除、灌洗引流只要治疗恰当，感染复发的现象不多见,治疗(zhlio),第二十页，共四十四页。,切口感染是腰椎内固定术后最常见的感染，其发生率为7.24%最常见的表现是术后平均1517天出现伤口部分裂开伴切口渗液，渗出液可能不是脓性的，发热不多见。糖尿病病人出现无法解释的高血糖、腰痛加重、出汗和寒颤，应高度(god)怀疑感染的发生。,腰椎内固定(gdng)手术感染,需要强调的是临床表现是早期诊断(zhndun)的基础,第二十一页，共四十四页。,术前,第二十二页，共四十四页。,手术清创冲洗持续
7、抗生素溶液冲洗引流(ynli)技术肌瓣转移覆盖,治疗(zhlio),第二十三页，共四十四页。,要去除所有感染、坏死组织和没有活性的植骨块逐层进行(jnxng)清创和冲洗用抗生素生理盐水冲洗，约59升，最好用脉冲冲洗器每次清创都要进行细菌培养以调整抗生素，伤口内的菌群可能发生改变,手术(shush)清创和冲洗,第二十四页，共四十四页。,筋膜层用不可吸收线间断缝合皮肤用张力线间断缝合冲洗速度多维持(wich)在25150ml/h取决于感染的程度冲洗管保留57天，引流管则多留12天,持续抗生素溶液(rngy)冲洗引流技术,第二十五页，共四十四页。,肌瓣适用于创面缺损大，内固定外露，有复杂感染病史患者
8、肌瓣能覆盖56个椎体节段的伤口研究显示延迟(ynch)期闭合伤口的并发症比用肌瓣重建的高93%，建议进行23次清创后建议用肌瓣来覆盖腰椎内固定术后的感染伤口,肌瓣转移覆盖(fgi)技术,第二十六页，共四十四页。,Cho AB,Rodrigues LM,Nicolau RJ,Treatment of hardware exposure after severe infections in spine surgery with pedicled muscular flaps.Clinics,2008 Apr;63(2):277-80.,第二十七页，共四十四页。,中远期并发症,腰椎间盘突出(t ch
9、)复发,第二十八页，共四十四页。,X片和临床查体是内固定断裂、移位或植骨块吸收的大体证据在获得确切的表现之前，X线平片上就能发现假关节(gunji)及细微活动的细微表现在应用金属内植物的部位，若内植物与周围的骨质之间存在一个黑线，则强烈提示有假关节的存在,腰椎(yozhu)融合失败,第二十九页，共四十四页。,CT扫描对腰椎融合判定的作用：标准的轴位CT扫描不能显示假关节形成后的“细线状缺损”薄层螺旋CT扫描重建(zhn jin)是证实椎体间植骨融合与否的最有效的办法,腰椎融合(rngh)的判定,第三十页，共四十四页。,螺旋CT矢状位（A）和冠状位（B）重建显示(xinsh)椎间植骨融合,第三十
10、一页，共四十四页。,螺旋CT冠状位（A）和矢状位（B）重建显示(xinsh)椎间植骨不融合,第三十二页，共四十四页。,概念(ginin)：指患者经历一次或几次腰骶椎手术后仍持续存在或复发腰背痛，可伴或不伴根性疼痛的一类症候群。文献报道其发生率为5%40%。,腰椎手术(shush)失败综合征（FBSS),第三十三页，共四十四页。,FBSS病因(bngyn)-Chan和Peng 分类,Chan CW,Peng P.Failed back surgery syndrome.Pain Med，2011，12(4):577-606.,第三十四页，共四十四页。,硬膜外纤维化是腰椎手术后伤口愈合自然过程的表
11、现，椎板切除后瘢痕组织在6周到6月形成。在FBSS中20%36%由硬膜外纤维粘连引起，硬膜外粘连可以通过影像学检查(jinch)诊断。影像学所见与临床表现没有直接的联系，没人能解释为什么影像学所见纤维粘连在一些患者出现功能丧失而在其他一些人没有症状。,FBSS中的硬膜外纤维化,第三十五页，共四十四页。,Key和Ford在1948年首先描述了腰椎椎板切除后瘢痕组织对神经根的压迫，他们认为纤维化是椎板切除术后纤维化的来源Minamide认为残留的椎间盘碎片可以激发硬膜外粘连Kim认为形成粘连的成纤维细胞来自椎板切除区域的硬膜外组织硬膜外血肿可能是硬膜外粘连的一个原因过多的灼烧硬膜外静脉丛抑制了神经
12、根的营养导致神经内粘连、硬膜外粘连和蛛网膜粘连术中使用后成剩余(shngy)的棉屑可刺激纤维增生，导致瘢痕组织手术过程中过多的硬膜牵拉、过重的终板刮除和小关节的切除都会由于过多的炎症反应导致硬膜外粘连Fristch认为脊柱术后的不稳，也可以导致纤维粘连的发生,硬膜外纤维化的病因(bngyn)不明,第三十六页，共四十四页。,改进术式、提高手术操作技术：保留椎板棘突、黄韧带及硬膜外脂肪(zhfng)防纤维化材料的应用：自体游离脂肪移植、人工硬脊膜等药物预防：NSAIDs、类固醇激素,硬膜外纤维化的防治(fngzh),第三十七页，共四十四页。,腰椎间盘切除术后经过6个月的无症状或明显(mngxin)
13、缓解期后，由于同间隙残余椎间盘的再次突出导致腰腿疼等症状。文献报道，其发生率为520。大部分患者需再次手术治疗,腰椎间盘突出(t ch)复发,第三十八页，共四十四页。,10年前MED髓核摘除术,二次术后,间盘突出(t ch)复发,第三十九页，共四十四页。,邻近节段病是指融合术后新出现的伴有临床症状的影像学改变。Lee 等认为邻近节段病变应具有(jyu)3 个特征：手术后症状缓解至少6个月；新出现的伴有临床症状的影像学退变；需要再次手术。,邻近(ln jn)节段病,Lee CS,Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusi
14、on.Eur Spine J,2009,第四十页，共四十四页。,术前邻近节段退变情况 年龄，性别、绝经后、骨质疏松 融合节段、融合方式、融合平面 脊柱(jzh)矢状位平衡、椎间隙过度撑开,邻近(ln jn)节段退变相关因素,第四十一页，共四十四页。,合理选择融合方式及手术入路 合理应用非融合技术(jsh)重建腰椎生理前凸及腰骶-骨盆参数 提高手术操作技术，避免对邻近节段过度 减压及骚扰,邻近(ln jn)节段退变的预防,第四十二页，共四十四页。,Thank You!,第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,腰椎手术并发症。A级:椎弓根螺钉完全在椎弓根内，无骨皮质的穿破。手术后椎间盘炎占所有化脓性椎间盘炎的20%30%，大多数报告此感染率小于1%。如果在任何怀疑椎间盘炎的病例MRI诊断有困难时，可通过(tnggu)穿刺活检椎间盘组织和细菌分离来明确诊断。静脉持续应用抗生素46周，必要时可继续口服抗生素。冲洗管保留57天，引流管则多留12天。技术操作欠佳（减压不彻底、减压多度。Thank You,第四十四页，共四十四页。,
