1、-block 在高血压治疗中的定位,乌鲁木齐市中医院赵晓华2022.8.29,第一页，共五十七页。,抗高血压一线药物,2022ESH/ESC,JNC-8,噻嗪类利尿剂 CCBACEI 和ARB-block,噻嗪类利尿剂 CCBACEI 和ARB-block,第二页，共五十七页。,-block的争论点,Cochrane 的meta分析：在总死亡率和心血管事件方面可能劣于其他种类药物但不是所有药物，尤其是卒中方面。Law的meta分析：在预防冠脉预后转归方面作用等同其他药物。对新近心肌梗死和心衰患者，预防心血管事件极为有效。,第三页，共五十七页。,-block的应用顾虑,预防卒中效果略差副作用较多
2、哮喘、房室传导阻滞逆转或延迟器官损害方面差于RAS或CCB 左室肥大、颈动脉内中膜增厚、主动脉僵硬和小动脉重塑增加体重影响糖脂代谢,第四页，共五十七页。,2006年英国指南明确提出阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物。该指南推荐：在高血压患者的初始药物治疗中，对于55岁以上患者，首选钙通道阻断剂CCB或噻嗪类利尿剂治疗；而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂ACEI；如果单药治疗不满意，第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联合使用；如果三药联合治疗仍然不能控制，考虑采用第四步治疗，具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、阻滞剂
3、或阻滞剂。,第五页，共五十七页。,二、关于阻滞剂用于治疗高血压的质疑,然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用的禁忌证、交感神经系统活性明显升高或怀孕的患者，应考虑使用阻滞剂。指南还指出，由于既往阻滞剂的绝大局部研究数据均来源于阿替洛尔，而其它阻滞剂治疗高血压的研究资料很少，所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的阻滞剂，还存在着不确定性，因此，需要设计良好的应用其他阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前的指南。,第六页，共五十七页。,-block在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压 受体阻滞剂是高血压治疗一线用药 受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 受体阻滞剂
4、在高血压治疗的定位,第七页，共五十七页。,肾上腺髓质-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,交感神经介质及相应受体,第八页，共五十七页。,肾上腺素能受体 1:心脏-产生变力性和变时性作用2:支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞 周围血管壁 1:突触后和血管壁1,产生血管收缩2:突触前2受体,第九页，共五十七页。,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,第十页，共五十七页。,肾上腺素能受体亚型的分布与效应,第十一页，共五十七页。,-阻滞剂：心血管领域重要的治疗药物,-受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪 药物治疗学上重大进展 诺贝尔评奖委员会在授予James Bla
5、ck 爵 士1988年生理医学奖时评论：“自从 200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂 是药物防治心脏疾病的最伟大的突破,第十二页，共五十七页。,(Partial Agonist activity),-受体阻滞剂作用模式图,-受体接受刺激,-受体被阻断,内在拟交感作用,儿茶酚胺,b受体阻滞剂,第十三页，共五十七页。,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂 metoprolol atenolol bisoprolol-非心脏选择性的-受体阻滞剂(propranolol sotalol)-兼有-受体阻滞作用的-受体阻滞剂(carvedilol labetalol),第十四
6、页，共五十七页。,-受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异-心脏选择性1-脂溶性-内在拟交感活性ISA 这些差异可表达为死亡率的上下-亲脂性/心脏选择性/无ISA,第十五页，共五十七页。,1-阻滞剂的作用机制,降低交感神经张力抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高降低心率55 to 60 beats/minute)降低心肌收缩力降低血压减少心肌耗氧，缓解心肌缺血，缩小梗死面积抑制RAS活性减少心律失常包括复杂室性心律失常提高心室颤抖阈值,第十六页，共五十七页。,心理社会应激事件防御反响-猝死,Wikstrand 17:165A,第十七页，共五十七页。,第十八页，共五十七页。,SNA增强是高血压的
7、始动、维持因素,第十九页，共五十七页。,高血压,交感神经系统,肾素-血管紧张素系统,去甲肾上腺素肾上腺素,血管紧张素 II,窦房结、心肌收缩12受体,血管收缩1受体、血管紧张素受体,球旁细胞1受体,血管扩张2受体,心搏输出量,末梢血管阻力,交感神经系统和肾素血管紧张素系统是调节血压的重要因素,第二十页，共五十七页。,Kaplan NM.Curr Opin Nephrol Hypertens.1994;3(6):627-8.,血压=心排血量 x 周围血管阻力,交感神经过度激活与高血压的形成关系密切,交感神经系统,第二十一页，共五十七页。,交感神经激活,促肾素释放 激活RAAS,促抗利尿激素分泌导
8、致水钠潴留,外周血管阻力增加,心排血量增加,高血压,1.肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志.2022;37(3):195-209.2.吴学思.心率在心血管疾病中的意义.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,第二十二页，共五十七页。,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,交感神经过度激活对各系统的影响,第二十三页，共五十七页。,交感神经的激活是高血压持续和开展的独立因素,1.张江蓉,等.交感神经与高血压关系的研究现状.中国心血管杂志.1999;4(3):181-183.2.吴学思.心率在心血管疾病中的意义.中华内科杂志.2006;45(7):601
9、-602.,交感神经激活,刺激细胞和血管平滑肌生长，加快心血管结构改变,增加心肌耗氧量及外周血管阻力,改变血液动力学，加速动脉粥样硬化,各种靶器官损伤,发生高血压,第二十四页，共五十七页。,.,1.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.2.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2022;19(8):701-43.3.范晓霞,等.心血管病学进展.2022;32(2):257-9.4.崔斌昌,等.中国医学创新.2022;6(33):46-7.,发汗障碍4,瞳孔散大、视物模糊4,牙龈增生2,脚踝水肿2,心率加快1,呼吸增快3,头痛、头晕4,交感谢活状态下的高血压患者,第
10、二十五页，共五十七页。,心率80次/分是高血压患者的相关危险因素,一项大型回忆性队列分析研究，包括了60343例伴或不伴心血管危险因素的高血压患者，评估各种危险因素与高血压患者远期预后的相关性，该研究结果显示，心率大于80次/分时高血压患者远期预后的相关危险因素。,高血压危险因素,4.Hypertension.2001;37:1256-1261.,第二十六页，共五十七页。,-block在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压 受体阻滞剂在高血压治疗的一线地位 受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 受体阻滞剂在高血压治疗的定位,第二十七页，共五十七页。,-受体阻滞剂的可能降压机制,减慢心率+
11、降低心肌收缩力降低心输出量 中枢神经系统作用减少交感输出 抑制肾素释放减少血管紧张素 阻滞突触前膜上-受体减少NA的释放 重建压力感受器的敏感性 减少静脉回流和血浆容量 外周血管阻力的适应性降低 改善血管顺应性 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列环素等舒血管物质水平,第二十八页，共五十七页。,JNC7：降压治疗的目标,降压治疗的最终目标是减少CVD和肾脏疾病的病死率和病残率；对于大多数高血压病人，特别是50岁以上者，一旦SBP达标，DBP即可达标，因此应将降压主要集中在控制SBP水平。血压控制在140/90或130/80的目标水平，可减少CVD的发生。,第二十九页，共五十七
12、页。,JNC7：降压药物的选择,经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降 压药物包括：A ACEI，ARBs B-blockers：-受体阻滞剂 C CCBs：钙拮抗剂 D Diuretics：噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的根底药 能增加其他药物的降压效应，应作为大多数高血 压病人的初始根底药物，单独或联合其他药物。,第三十页，共五十七页。,JNC7：降压药物的选择,大多数高血压病人需要2种或以上的降压药物才可使血压达标；足够剂量的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物；如果血压水平超过目标值20/10mmHg，初始治疗就应当给予2种药物联合使用，或采用固定
13、剂量的复方制剂；初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生；只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗，否那么增加出血性卒中的发生。,第三十一页，共五十七页。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,缺血性心脏病 最常见的高血压靶器官损害形式高血压并稳定型心绞痛：一线用药：-受体阻滞剂，不能耐受时：CCBs高血压并急性冠脉综合征不稳定心绞痛或AMI 一线用药：-受体阻滞剂和ACEI，可再加用其他高血压并心梗后二级预防：一线用药：ACEI，-受体阻滞剂和安体舒通；同时应加用 强化调脂和阿司匹林治疗,第三十二页，共五十七页。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,心力衰竭无病症性心衰：ACEI
14、和-受体阻滞剂有病症性心衰或终末期心脏病：ACEI，-受体阻滞剂，ARBs和醛固酮拮抗剂，一般需与攀利尿剂合用。,第三十三页，共五十七页。,JNC7：强制性适应症的降压治疗,糖尿病为获得靶目标血压低于130/80mmHg，通常需要2种或以上降压药物联合使用。噻嗪类利尿剂，-受体阻滞剂，ACEI，ARBs和CCBs可减少糖尿病的CVD和卒中的发生。ACEI或ARBs可延缓糖尿病性肾病，减轻白蛋白尿；ARBs可减轻微量白蛋白尿。,第三十四页，共五十七页。,2022年中国高血压防治指南推荐受体阻滞剂用于高血压的初始和维持治疗,中国高血压防治指南2022.中华心血管杂志.2022;29(7):579-
15、616.,第三十五页，共五十七页。,2022年ESC/ESH高血压指南再评价重申：受体阻滞剂降压效果与其他类降压药物无显著差异,Mancia G,et al.Journal of Hypertension.2022,27:21212158.,指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤监测血压时应同时监测心率，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。,第三十六页，共五十七页。,2022 CHEP高血压管理指南-block一线降压药物地位,无合并症：年龄 60y：噻嗪或噻嗪类利尿剂、-block、ACEI/ARB、长效CCB。
16、年龄 60y:-block 有合并症：合并冠心病/心衰/新近心梗:推荐-block 合并卒中：ACEI、CCB、噻嗪/噻嗪类利尿剂,不推荐,第三十七页，共五十七页。,荟萃分析显示：受体阻滞剂的降压效果与其他类降压药相似,354项随机对照研究的荟萃分析，包括药物治疗40000例，抚慰剂对照16000例，本图显示了各类药物在其标准治疗剂量时的降压结果。,Law MR,et al.BMJ.2003;326:1427-31.,第三十八页，共五十七页。,-block在高血压治疗中的定位,交感神经过度激活与高血压 受体阻滞剂在高血压治疗的一线地位 受体阻滞剂在高血压患者中的优选应用 受体阻滞剂在高血压治疗的定位,第三十九页，共五十七页。,受体阻滞剂的药理学差异,三种主要差异:内在拟交感活性ISA心脏选择性1脂溶性无ISA/高度心脏选择性/亲脂性 的受体阻滞剂，才有好的临床获益,1.中华医学会心血管病学分会 等.中华心血管病杂志.2022;37(3):195-209.2.中国医师协会 等.心血管病防治.2022;8(3):147-150.3.杨世杰.药理学(第2版).人民卫生出版社.2022.8.,
