1、内分泌科病例讨论,第一页，共三十四页。,病史,患者，女，21岁。2022-03-14 3:40am从急诊科收入我科主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。,第二页，共三十四页。,现病史,患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述病症有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发热，自诉最高达T39.5，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒收
2、住我科。,第三页，共三十四页。,一般情况,起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。,第四页，共三十四页。,既往史,平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。,第五页，共三十四页。,体格检查,T36.5，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜枯燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝
3、脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音-，双下肢无水肿。,第六页，共三十四页。,辅助检查,我院急诊科手指血糖22.9mmol/L余无任何检查结果,第七页，共三十四页。,如果这天晚上是你值班，如何处理？,第八页，共三十四页。,初步印象？,边检查边治疗！,第九页，共三十四页。,思考,考虑什么诊断及鉴别诊断？需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？注意动态观察监测什么？治疗原那么是什么？,第十页，共三十四页。,初步诊断,1、1型糖尿病依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌枯燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA胰岛素自身抗体+GAD
4、A谷氨酸脱羧酶抗体进一步明确。2、糖尿病酮症酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌枯燥，应考虑DKA。急查血气，电解质，尿酮体进一步明确。,初步印象？,第十一页，共三十四页。,鉴别诊断,1、乳酸酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌枯燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。假设乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。2、早孕反响依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG进一步明确。3、合并胰腺炎？依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。,第十二页，共三十四页。,第十三页，共三十四页。,检查,血常规 st!尿常规 st!
5、粪常规+隐血 st!血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等31项 st！血气分析 st!心梗三项 st!,床边胸片床边心电图ICA+GADAHbA1C尿HCG血丙酮酸，乳酸,第十四页，共三十四页。,DKA急诊处理原那么,1.大量补液 l量:大量，快速，先快后慢 2种类：先盐后糖2.小剂量常规胰岛素静脉输注 1用量：0.1Ukgh3纠正电解质紊乱见尿补钾；视电解质结果补磷，镁4纠正酸碱平衡失调PH7.0才用碳酸氢盐5对症支持治疗及纠正诱因抗感染等6、注意并发症脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒,第十五页，共三十四页。,血常规,2022-03-14,03:06
6、amWBC 14.10*109/L,N%83.5%,N#11.8*109/L,E%0.1%,E#0.01*109/L.RBC 150g/LPLT 265*109/L,第十六页，共三十四页。,尿常规,2022-03-14,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白2+，尿葡萄糖3+，尿酮体3+，余无明显异常,第十七页，共三十四页。,粪常规结果未出,第十八页，共三十四页。,血气分析,2022-03-14,03:06amPH 7.228,PaCO2 15.6mmHg,PaO2 151.6mmHg,AB 6.4mmol/L,SB 11.2mmol/L,BE-18.5mmol/L.,第十九页，共三十四页。
7、,血生化,2022-03-14,03:06am电解质：K+3.49mmol/L,Na+135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L,Mg2+0.63mmol/L,肾功能：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/L肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L,LDH287U/L,肌酸激酶257U/L,-羟丁酸脱羧酶195U/L,余正常范围血脂:TC5.98mmol/L,TG 2.33mmol/L 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制剂C 0.49mg/L 静脉血糖：15.27mmol/L,第二十页，共三
8、十四页。,血沉,2022-03-14,03:06amESR:45mm/L,第二十一页，共三十四页。,床边胸片,右下肺感染,第二十二页，共三十四页。,床边心电图,1、窦性心动过速2、心肌复极异常,第二十三页，共三十四页。,根据以上急查结果可初步诊断为DKA诱因可能为肺部感染，并进行治疗。,第二十四页，共三十四页。,注意观察及监测的内容,1、心电监护2、每一小时测一次手指血糖3、上尿管，便于动态观察尿量,第二十五页，共三十四页。,其余检查结果,2022-03-14,10:00am 尿HCG(-)2022-03-14,10:00am心梗三项:CK-MB:7.0ng/ml,TnT I:0.03ng/m
9、l,肌红蛋白 55.6ng/ml2022-03-14,10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L此时以酸中毒已局部纠正，病情趋于稳定2022-03-14,10:00am 复查血电解质K+4.50mmol/L,Na+132.2mmol/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L,第二十六页，共三十四页。,果糖胺 705umol/L正常值205-285umol/L糖化血红蛋白 14.1%正常值4.27-6.07%ICA(-),GADA(-)甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。,第二十七页，共三十四页。,后续治疗及复查,2022-03-15，8:00am
10、血常规：WBC,N%恢复正常，E%0.4%2022-03-15，8:00am血生化：K+3.38mmol/L，Na+136.4mmol/L，Cl-108.6mmol/L，Ca2+2.10mmol/L,尿素1.31mmol/L，肌酐20.0 mmol/L,尿酸154.9mmol/L，碳酸氢根19.0 mmol/L。,第二十八页，共三十四页。,2022-03-15，8:00am血气分析PH 7.405,PaCO2 30.6mmHg,PaO2 107.1mmHg,AB 18.7mmol/L,SB 20.7mmol/L,BE-4.7mmol/L.2022-03-15，8:00am尿常规-2022-03
11、-15，20:14复查电解质：K+3.75mmol/L，Na+139.8mmol/L，Cl-109.1mmol/L，Ca2+2.03mmol/L,第二十九页，共三十四页。,第三十页，共三十四页。,第三十一页，共三十四页。,第三十二页，共三十四页。,1、全身组织对糖利用障碍2、肝糖异生增加,胰岛素升糖激素,脂肪分解,血糖明显升高,高渗利尿，脱水，电解质紊乱,游离脂肪酸,酮体,酸中毒,酮症,第三十三页，共三十四页。,内容总结,内分泌科病例讨论。考虑什么诊断及鉴别诊断。需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断。1、1型糖尿病。PE:急性重病容，口舌枯燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA胰岛素自身抗体+GADA谷氨酸脱羧酶抗体进一步明确。假设乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考虑乳酸酸中毒。l量:大量，快速，先快后慢。2022-03-14,03:06am。糖化血红蛋白 14.1%正常值4.27-6.07%,第三十四页，共三十四页。,
