1、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease心内科3,第一页，共七十七页。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变痉挛一起统称为冠状动脉性心脏病Coronary heart disease CHD,简称冠心病、亦称缺血性心脏病ischemic heart disease。,第二页，共七十七页。,二、流行病学epidemiology 冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在40岁以后；男性多于女性；脑力劳动者多。发病率：我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡
2、数的10%-20%。欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的50%-70%。,第三页，共七十七页。,三、分 型一无病症型冠心病 亦称隐匿性冠心病Latent CHD 无病症，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。,第四页，共七十七页。,二心绞痛型冠心病 anginapectorisCHD 有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血缺乏所致。病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。,第五页，共七十七页。,三心肌梗死型冠心病 myocardial infarction CHD 病症严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。四缺血性心肌病型
3、冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心 律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。,第六页，共七十七页。,五猝死型冠心病Sudden death CHD 因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常 所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。,第七页，共七十七页。,附：急性冠状动脉综合征,是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，外表破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死,第八页，共七十七页。,四、病 因,主要病因：冠状动脉粥样硬化器质性其次：冠状
4、动脉痉挛功能性改变 少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组 织病、创伤、先天畸形等。,第九页，共七十七页。,第一节：心绞痛 Angina pectoris,第十页，共七十七页。,一、概 念,心绞痛是冠状动脉供血缺乏，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。,第十一页，共七十七页。,二、病 因,1.主要原因：冠状动脉粥样硬化 2.其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等,第十二页，共七十七页。,3、常见诱因：本病多见于男性。年龄40岁。常见诱因为劳累、情绪冲动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环
5、衰竭等。,第十三页，共七十七页。,三、发病机制,予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。,第十四页，共七十七页。,当有以下情况时出现病症:1.劳累、冲动 左心衰竭,时心脏负荷,心肌张力心肌收缩力心率,心肌氧耗量心肌需血量,2.冠状动脉痉挛休克、心动过速,时冠状动脉血流量进一步,心肌血液供给缺乏供求矛盾,心绞痛,3.严重贫血血液携氧量缺乏心绞痛,第十五页，共七十七页。,一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡那么心绞痛可得以缓解。产生疼痛感觉的直接因素：缺血缺氧心肌代谢产物致痛 物质刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢经1-5胸椎交感神经和相 应的脊髓段传至大脑产生疼痛感 觉。,
6、第十六页，共七十七页。,四、冠状动脉硬化导致心绞痛的病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology,一病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1.有1、2或3支动脉直径减少70%的病变者各有25%；5%-10%有左 冠状A主干狭窄。,第十七页，共七十七页。,2.余15%无明显冠状A狭窄，提示心 肌缺血。缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠 状循环的小A病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。,第十八页，共七十七页。,二病理生理 1.心绞痛发作之前：常有Bp升高、心率增快、肺A和肺cap压升高心脏和肺顺应性。2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力
7、下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。,第十九页，共七十七页。,五、临 床 表 现,病症symptoms 主要是发作性胸痛 1.部位position 主要在胸骨体上段、中段,可涉及心前 区，手掌大小范围。界线不清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。2.性质quality 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死 的恐惧感。休息病症缓解,第二十页，共七十七页。,3.诱因induced factors 常由体力劳动或情绪冲动所诱发。疼痛发于劳累或冲动的当时。早晨好发。4.持续时间duration 一般疼痛出现后3-5min以内逐
8、渐消失30min。舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内屡次发作。,第二十一页，共七十七页。,体征 sign 平时一般无异常体征 心绞痛发作时：HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷 或出汗；S1 有时可听到S4或S3奔马律；偶可有暂时性心尖部收缩期杂音，S2逆分裂或出现交替脉。,第二十二页，共七十七页。,六、实验室和其他检查 laboratory finding and special examination,第二十三页，共七十七页。,心脏X线检查 无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。,第二十四页，共七十七页。,心电图ECG 发现心脏缺血，
9、诊断心绞痛最常 用的方法,1.静息时心电图rest ECG 约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性 ST段，T波异常。有时出现房室或束支传导阻滞、室性或房性期前收缩等。,第二十五页，共七十七页。,2.心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的ST段移位。心内膜下心肌易缺血，故常见ST段 水平或下斜型下移0.1mv。发作 缓解后恢复。有时可见T波倒置冠状T，特异性不如ST段改变。变异型心绞痛时：有关导联ST段抬高。,第二十六页，共七十七页。,3.心电图负荷试验ECG stress test，运动负荷试验 原理：运动可增加心脏负荷以激 发心肌缺血。运动方式：主要为平板运动试
10、验、踏车运动试验。,第二十七页，共七十七页。,国内常用的是以到达年龄预计可达 到最大心率极量或8590%的 最大心率 亚极量为负荷目标。记录ECG：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、2、4、6、8均做ECG。,第二十八页，共七十七页。,阳性标准:ST段水平型或下斜型压 低0.1mvJ点后6080ms 持续2分钟为阳性标准。,第二十九页，共七十七页。,本卷须知：运动前、中、后间断测Bp 运动中出现心绞痛，步态不稳定、室速(包括短阵室速)、Bp 立 即停止运动。心梗急性期，不稳定性心绞痛，明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。,第三十页，共七十七页。,4.动态心电图Holter 连续记
11、录24小时ECG。可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。出现时间可与病人的活动和病症相对照。适用于静息ECT正常不能做运动试验者。尤其是老年人。,第三十一页，共七十七页。,放射性核素(Radionuclide)1.201T1-心肌显像、兼作负荷试验。201T1-铊可被正常心肌摄取。心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即灌注缺损。2.放射性核素心腔造影99Tc心血池。意义：可测定左心室射血分数评价心功能、显示室壁局部运动障碍。,第三十二页，共七十七页。,冠状动脉造影 Coronary Angiography CA 1.方法：用特制的心导管经股A、肱A或挠A送到主动脉根局部别插 入左、
12、右冠状动脉口，注入少量 造影剂。X线摄影。,第三十三页，共七十七页。,2.意义：这种选择性冠状A造影可使 左、右冠状A及其主要分支 得到清晰显影。可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、侧支循环。一般管腔直径减少7075%以 上影响供血；5070%也有一 定意义。同时作左心室造影，观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。,第三十四页，共七十七页。,3.CA主要指征：内科治疗中心绞痛仍较重者，明确病变情况以考虑介入性 治疗或旁路移植手术。胸痛似心绞痛而不能确诊者。4.CA未见异常而疑有冠状A痉挛者，可谨慎行麦角新碱试验。,第三十五页，共七十七页。,其他检查1.二维超声心功图UCG：可探测缺 血区心室壁
13、的动作异常。2.冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 粥样硬化病变。3.血管镜检查：已用于冠状A病变的诊 断。4.化验：有助于A粥样硬化诱因的检查。TC、TG、HDL-ch、LDL、BG、Febrinogen,第三十六页，共七十七页。,七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential,诊断：Diagnosis 1.典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油 后缓解2.结合年龄和存在冠心病易患因素，除外 其他原因3.发作时ECG：缺血性ST段改变以R波 为主导 联ST段、T波平坦或倒置。变异性心绞痛那么ST。发作过后数分钟 内逐渐恢复。,第三十七页，共七十七页。,4.不发作时，心电图无
14、改变时，可作 ECG负荷试验，动态心电图等检查。如ECG出现阳性改变亦可确诊。5.不明确可考虑行核素扫描检查和冠 脉造影检查。6.考虑施行介入治疗或手术治疗者那么 必须行选择性CA。,第三十八页，共七十七页。,心绞痛分型诊断classification,1.劳累性心绞痛：(Angina pectoris of effort)特点：疼痛由体力劳动、情绪冲动等 增加心肌需氧量的因素而引起，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。,第三十九页，共七十七页。,稳定型心绞痛 stable angina pectoris 最常见。发作在1-3月内，其发作 的性质、部位、次数频率、诱 因、程度、持续时间35mi
15、n 无明显改变。,第四十页，共七十七页。,初发型心绞痛 initial onset angina pectoris 病程在一个月内。过去无心绞痛或心梗，初次 发生劳累性心绞痛不到1个月。稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，再次发生不到1个月,第四十一页，共七十七页。,恶化型心绞痛 accelerated angina pectoris 原为稳定型心绞痛者，在3个月 内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动、进行性加重。,第四十二页，共七十七页。,2.自发性心绞痛 rested angina pectoris特点：疼痛常在安静时发作，与体力或 脑力 活动引起的心肌需氧量增加 无关，与冠状A血流贮备量
16、减少有 关。疼痛程度较重，时限较长。不易为含用硝酸甘油缓解。,第四十三页，共七十七页。,卧位型心绞痛angina decubitus 平卧体息或睡眠时发生，多在 夜间，偶在午睡时发作，不易为 硝酸甘油缓解。,第四十四页，共七十七页。,变异型心绞痛prinzmetals variant anginapectoris 发作时心电图有关导联ST段抬高与 之相对应导联ST段压低。原因：为冠状动脉突然痉挛所致。,第四十五页，共七十七页。,急性冠状动脉功能不全 acute coronary insufficiency 亦称中间综合征。疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长 达30min到1h以上,类似心梗,但无心梗 的客观征据。常为心梗的前奏,第四十六页，共七十七页。,梗死后心绞痛 post infarction angina pectoris 急性心肌梗死发生后1个月内又 出现的心绞痛。随时有再发梗死 的可能。,第四十七页，共七十七页。,3.混合性心绞痛Mixed AP特点：患者在心肌需氧量增加时发生心 绞痛亦可在心肌需氧量无明显增 加时发生心绞痛。原因：冠状A狭窄使冠状A血流贮备量 减少，而这一血流
