1、广西壮族自治区人民医院心内科,冠脉长病变的处理,林英忠广西壮族自治区人民医院,第一页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的定义,长病变狭窄50狭窄节段长度1020mm弥漫长病变病变长度20mm,第二页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,泊肃叶定律Poideuiles law,血流=P：跨病变压力阶差 r：狭窄段最小管腔半径：血粘度 l：病变长度,第三页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,弥漫长病变特征,多见于糖尿病和老年患者近、远端血管直径相差较大选择球囊和支架困难远端血管直径较小非CABG较好的适应证常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管斑块负荷重撕裂和
2、夹层PCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高,第四页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,病变特点*,*短病变：20mm,Kokura纪念医院的经验,第五页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的介入技巧及器械选择一,导引导管左侧：AL-2、EBU、XB、Voda、Q curve右侧：XBRCA、XBR、AL-1导引导丝好的推送杆支持力尖端不宜过硬合并钙化：亲水涂层导丝or强支撑力导丝or伴行导丝技术,第六页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的介入技巧及器械选择二,球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑良好球囊直径的选择弯曲血管：参考血管
3、直径：球囊直径=1：0.80.9较直血管：参考血管直径：球囊直径=1：1标准球囊20mm:先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高长球囊3040mm:球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处,第七页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的PTCA技术,第八页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,特殊球囊在长病变介入治疗中的应用,第九页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的介入技巧及器械选择三,支架：合理化支架植入小血管弥漫长病变：剩余狭窄3.0mm，剩余狭窄30%或内膜长撕裂DES支架覆盖整个病变局限性回缩或夹层短支架,即点状支架DES长度选择应采取
4、全病变覆盖策略：从“无病变区到“无病变区，两支架间重叠34mm,第十页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变和弥漫病变的治疗方法,长病变(20mm),3.0mm,3.0mm,无/轻/中度钙化,重度钙化,无/轻/中度钙化,再狭窄,De-novo,支架,旋磨,长球囊,长球囊,广泛夹层剩余狭窄50%,支架,推荐单个长支架,第十一页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变的临床评价,球囊成形术支架植入术冠状动脉旋磨术准分子激光冠脉成形术,第十二页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,PTCA治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率,Tan K,etal.Clinic
5、al and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications:Current experience.J Am Coll Cardiol 1995;25:855-865,第十三页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,M-HEART STUDY,The M-HEART investigators.J Am Coll Cardiol 1991;18:647-656,0.3-2.9,3.0-4.6,4.7-7.0,7.1-28.0,第十四页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心
6、内科,不同长度病变PTCA术后的即刻和随访结果Kokura纪念医院的经验,第十五页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,长病变中支架数量与再狭窄的关系,4个支架,3个支架,2个支架,1个支架,再狭窄率%,病变长度mm,0,10,20,30,40,0.2,0.3,0.4,0.5,第十六页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,支架置入治疗长病变的研究,第十七页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,TULIP研究,IVUS与造影指导下放置支架的比较,第十八页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,引入DES支架后再狭窄率明显下降,Restenosis Rate(%),P
7、TCA,Stent,DES,第十九页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,SIRIUS-Restenosis vs.Stent Length,In-Stent,23.5,29.7,36.7,44.3,52.4,1.0,1.7,2.6,4.1,6.5,Control,Sirolimus,第二十一页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十二页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十三页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十四页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十五页，共四十一页。,广
8、西壮族自治区人民医院心内科,第二十六页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十七页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,结 论,雷帕霉素洗脱支架SES较紫杉醇洗脱支架PES更适合用于冠脉弥漫长病变的介入治疗,Kim YH.Long DES-II investigator,Circulation,2006;114:2148-2153,第二十八页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第二十九页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第三十页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第三十一页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第三十二页，共四十一页。
9、,广西壮族自治区人民医院心内科,Very Late ST?,6 mo to reflect risk of ST after Plavix stopped,Late ST,SAT,24 hours to 30 days,24 Hours,ST=stent thrombosis;SAT=subacute stent thrombosis;LST=late stent thrombosis;VLST=very late stent thrombosis.Adapted from Bhatt.J Invasive Cardiol.2003;15(suppl B):3B.,Thrombosis Can
10、 Occur Anytime Post-Stent Implantation,Acute ST,1 to 6 months(on Plavix),第三十三页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,第三十四页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,新一代DES支架 Endeavor DES System,第三十五页，共四十一页。,Endeavor DES System,PC Technology,Drug:Zotarolimus,Stent Delivery System,Driver Cobalt Alloy Stent,第三十六页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,En
11、deavor Clinical Program Overview,9m 2yr 3yr 4yr,ENDEAVOR I,ENDEAVOR II,ENDEAVOR II CA,ENDEAVOR III,ENDEAVOR IV,ENDEAVOR PK,Single Arm First-in-Man(n=100)4yr,1:1 RCT vs.BMS(E=598,D=599)PK(n=106)3yr,Continued Access Single Arm(n=296)2yr,3:1 RCT vs.Cypher(E=323,C=113)2yr,1:1 RCT vs.Taxus(E=773,T=775)12
12、mo,Pharmacokinetic Study(n=43)9mo,Single Arm(n=99)9mo,ENDEAVOR Japan,E-FIVE,Open Label Single Arm(n=8000),US Post Approval,PROTECT,1:1 RCT vs.Cypher(E=4400,C=4400),Open Label Single Arm Study(n=2000),Proposed,Ongoing,Premarket Safety and Efficacy Package,第三十七页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,ERBAC研究中的介入成功和临床事
13、件比较,*死亡、心肌梗死或重复血运重建,第三十八页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,小 结,弥漫长病变PCI风险大、再狭窄率高冠状动脉旋磨术、准分子激光成形术与常规PTCA和支架植入术比较无明显优势DES可明显降低PCI术后再狭窄率DES植入应采取全病变覆盖策略提倡合理化支架植入术,第三十九页，共四十一页。,广西壮族自治区人民医院心内科,谢谢！,第四十页，共四十一页。,内容总结,广西壮族自治区人民医院心内科。远端血管直径较小非CABG较好的适应证。PCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高。左侧：AL-2、EBU、XB、Voda、Q curve。右侧：XBRCA、XBR、AL-1。球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑良好。血管直径3.0mm，剩余狭窄30%或内膜长撕裂DES支架覆盖整个病变。无/轻/中度。谢谢,第四十一页，共四十一页。,
