1、创伤性颅脑损伤诊治思维及其进展,北京大学深圳医院神经外科,刘 胜,第一页，共七十一页。,一、流行病学趋势：,创伤性颅脑损伤，已成为兴旺国家青少年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约75000人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡者年龄，在5-35 岁之间。损伤的原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击17%。运动相关性损伤占3%。虽然颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却高达58%。,第二页，共七十一页。,据统计，我国城市中伤死病例，
2、60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究说明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案。院前“创伤性高级生命支持系统，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南，都是创伤系统的典型代表。,第三页，共七十一页。,在脑外伤死亡病人中90有缺血性脑损害，其中重度和中度损伤分别为27和43，主要见于海马、基底节和小脑等部位。目前认为，除原发伤严重程度外，在影响脑外伤预后的诸多因素中，以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅脑损伤
3、后脑灌注压(CPP)异常改变，是病情开展的主要病理生理根底，在继发性病理损害中起着重要作用。,第四页，共七十一页。,临床和实验证实，颅脑损伤早期脑血流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天CBF可降至正常的一半，接近形成脑梗死的阈值20mlmin100g脑组织。当颅脑损伤患者CPP80mmHg时，死亡率到达30-40，当CPP低于这个水平时，每下降10mmHg，病死率增加20，当CPP60 mmHg,病死率至95,致残率和神经功能的缺失也随CPP的降低而增加。由于创伤后脑灌注压是一个可调整的参数，相对提高脑灌注压正好解决了这一问题。,第五页，共七十一页。,近年来,由于多种先进监护仪的问世和监护技术的
4、开展,在TBI病人的颅内压ICP和脑灌注压CPP、脑血流CBF、脑组织氧分压PbtO2和脑温BT、脑组织微透析技术mcrodialysis监测方面都有很大开展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗BAL,以及术中的CT、MR监测性扫描技术应用,对指导临床治疗提供了很多有益的帮助。,第六页，共七十一页。,二、现代颅脑创伤特征:,一、多发生在青壮年 颅脑损伤高危年龄段为15-44岁,它不同于癌症或心血管疾病,伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响远较其它疾病为大；,第七页，共七十一页。,二、死亡率、致残率高 Torner等报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%，中度18
5、%，重度48%。最新报道说明，重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。在颅脑损伤致残中,相当一局部病人的生活自理能力差,需家人照顾。表现在以下方面：处在朋友和社会帮助明显减少的高危中；缺乏建立新的社会接触和朋友的时机；交际活动能力下降；焦虑和抑郁。目前，脑外伤已成为世界公众性卫生问题。,第八页，共七十一页。,三、伤情复杂 低血压和低氧血症是颅脑损伤患者的主要危险；重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%-20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血压收缩压90mmHg 提示患者预后不佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者死亡率为30%,有低血
6、压者为60%,同时有低血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研究和其他众多指南中的共识。,第九页，共七十一页。,有关创伤的治疗,美国每年所需总的费用在750-1000亿美元。我国连续三年每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人的军团;一年经济损失33亿多元,可养活100万个下岗职工,可使200万个贫困地区失学儿童重返校园。,四、耗资巨大：,第十页，共七十一页。,五、酒精和脑外伤；在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有醉酒。据Rimel等研究,43
7、%的轻度脑外伤病人 GCS评分13-15分血液中酒精测试阳性,其中35%血中酒精浓度在100mg%以上。中度脑外伤 GCS评分9-12分,73%血中酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人血中酒精浓度100mg以上。,第十一页，共七十一页。,三 颅脑损伤的分类,A.按损伤机制分类：1.闭合性；2.开放性；,B.按损伤程度分类：1.哥拉斯哥昏迷分级；2.轻度，中度，重度；,C.按损伤性质部位分类：1.颅骨骨折：a.颅盖骨折：1线形骨折；2压迫或无压迫；b.颅底骨折；2.颅内损伤：a.局灶性：1硬膜外；2硬膜内；3脑内；b.弥漫性：1轻度挫伤；2典型挫伤
8、；3弥漫性轴突损伤；,第十二页，共七十一页。,附：轻度颅脑损伤：轻度颅脑损伤的数量远远多于中，重型。在到达医院的颅脑损伤患者中80%为轻度颅脑损伤，这并没有包括大量未到医院就医的轻微头颅外伤者。1993年Stein和Ross首次提出，将轻度颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型:(1)轻微型病人：没有意识丧失或健忘，GCS为15分，机敏反响和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障碍，且没有可触摸到的凹陷性骨折。(2)轻型病人：具备下述一个以上特点：小于5分钟短暂意识丧失；对出事情况有健忘；GCS为14分；机敏反响和记忆力受损；可触摸到的凹陷性骨折。,第十三页，共七十一页。,依据轻度颅脑损伤患者危险程度的
9、不同制订下述方案：1.低危险程度组：轻微的原发病症如头痛，头晕或头皮裂伤不需要进行头颅X线检查。2.中危险程度组：原发病症为呕吐，酒精和药物中毒，伤后记忆丧失或颅底骨折，凹陷性开放性骨折，需要严密的观察，头颅拍片及CT扫描，必要时组织会诊讨论病情。3.高危险程度组：最严重的病症表现为开放性颅脑损伤，意识障碍加重，局灶性神经病症体征，穿透伤，需要神经外科及时诊断和/或急诊CT扫描。,第十四页，共七十一页。,特别要提出的是：住院时GCS在13分的病人,都应按中型颅脑损伤处理收住院,因为这些病人中,有40CT扫描可见颅内异常;约10需外科手术。FDA的研究显示,7035例患者中大约有75的归低危险程
10、度组,23归为中危险程度组,2归为高危险程度组。颅骨骨折的发生率：急诊就诊没有入院治疗的轻型颅脑损伤颅骨骨折的发生率为3,而重型颅脑损伤为65。颅盖骨折是颅底骨折的3倍。,第十五页，共七十一页。,四、颅脑损伤患者CT评价,1、轻型颅脑损伤患者CT评价：Hayde等对轻型颅脑损伤患者进行了研究,制定了轻型颅脑损伤患者CT扫描的临床标准:1短期记忆丧失;2药物及乙醇中毒;3锁骨以上有明显受伤体征;4年龄60岁;5抽搐发作;6头痛;7呕吐。,第十六页，共七十一页。,2、重型颅脑损伤的CT评价：,对于急性者必须早诊断、早治疗，对GCS评分低，颅内压持续升高，CT提示有较大颅内血肿，中线移位明显，脑室压
11、闭，环池封闭者，须紧急行开颅手术去除血肿，充分减压。术后加强神经外科重症监护和综合治疗，结合动态CT扫描，严密观察病情演变，防止并发症出现，一旦CT复查提示颅内病情恶化，应立即再次行手术治疗。,第十七页，共七十一页。,3、颅内血肿的CT评价：CT形态学从两个方面显示病变：1根据血肿密度的直接征象；2根据脑室、脑池、脑沟受压变形的间接征象。血肿密度按其含血量的不同可表现为高密度、低密度、等密度和混杂密度。对于脑内血肿，急性期90%以上均可在CT平扫时显示为高密度团块影，周围可伴有低密度的水肿带，但24周时血肿为等密度改变，容易漏诊，4周以上时又变为低密度影像，因而及时复查CT显得尤为重要。,第十
12、八页，共七十一页。,局部脑干损伤患者CT不能准确显示,因为:1脑干位于岩骨、后床突、斜坡等骨性结构附近,一些局部假象或伪影容易引起误诊,有时斜坡后出现的低密度影和岩骨边缘的高密度影经常被误诊为堵塞或出血。2由于呼吸障碍以及头部活动影响了扫描的清晰度。3尸体解剖和实验观察到,脑干损伤后的出血并非向脑干的侧方延伸,而是沿神经通路延伸。CT扫描平面必需与脑干轴向垂直才能发现病变。,第十九页，共七十一页。,4、脑室，脑池出血的CT评价：,对于外伤性脑室内出血TIVH而言，CT扫描可见脑室内有高密度影，出血多的可形成脑室铸型，34天后密度减低，2周左右可完全消失，一般在CT片上可看到原发出血灶。颅脑损伤
13、患者CT扫描脑干形态及其周围池的变化特别是中脑周围池的变化直接反映了颅脑损伤情况的轻重。由于这是形态变化与物质代谢改变的有机结合，因而在病情判断、治疗决策和预后评估中具有特殊而重要的价值。,第二十页，共七十一页。,5、迟发性外伤性颅内血肿CT评价：现认为,伤后72小时是DTICH形成的顶峰72.4-93.1,复查CT或动态CT的指征是:1意识障碍无明显好转甚至逐渐加重;2血肿去除术后一度好转后又逐渐加重;3颅内压监护提示颅内压持续增高者；4神经系统出现新的阳性体征特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者；5对冲性脑挫裂伤或减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者。,第二十一页，共
14、七十一页。,6、弥漫性轴索损伤的CT评价：,弥漫性轴索损伤DAI是在特殊的外力作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列生理病理改变，长久的意识障碍是其主要临床表现，诊断和治疗比较困难。Gordobes等报道78例DAI患者其CT诊断标准为直径小于20mm的脑实质出血而无明显局部肿块和中线移位，其中75%的患者存在广泛脑肿胀，50%患者的颅内压增高与预后不良相关。,第二十二页，共七十一页。,7、脑水肿和脑肿胀的CT评价：,创伤后脑肿胀TBS可分为急性大脑半球ACHS和急性全大脑肿胀AGBS。ACHS的CT扫描表现为血肿同侧的脑室、脑池受压或封闭，脑中线明显移向对侧，术后可开展为全脑肿胀。A
15、CHS的CT扫描在严重脑外伤可发现83.5%的同侧硬脑膜下血肿与10.5%的硬脑膜外血肿，仅少数不伴有脑外血肿。AGBS的CT扫描表现为双侧脑室系统与脑池受压或封闭，临床预后差异大。,第二十三页，共七十一页。,8、颅脑火器伤的CT评价：,Besenski等以及游潮等认为，CT扫描可清楚显示伤道，主要表现为带状低密度区或混杂密度区，伤道内常合并有不同程度的血凝快或血肿，这对于手术清创有良好的导向作用。金属异物可在CT扫描时形成伪影。CT扫描假设显示远离创口的部位有深部血肿，那么应行大骨瓣开颅；对于局限于颅顶部的创口或经颅底射入的穿透伤，CT片上无颅内占位病灶，且GCS在8分以上者，可行局部伤道清
16、创术。,第二十四页，共七十一页。,五、颅脑损伤重症治疗的指导原那么：,监测能反映继发性脑损伤的生理指标并迅速予以干预；抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治，打断颅脑损伤后继发性病理改变的导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝等恶性循环，才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。,迅速恢复和稳定患者的心肺功能；主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏。,第二十五页，共七十一页。,一旦有手术指征，应急诊手术。因为颅内压持续增高，引起脑受压是极其危险的因素。危害性在于使灌注压不断降低，颅内压增高至60mmHg-80mmHg以上，脑灌注压降至20mmHg-10mmHg以下，脑循环接近停止。这时，不仅脑疝使脑干缺血坏死，而且全脑神经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶消。任何治疗都不能使这种危境逆转。在CT问世时代以前，只要有颅内血肿，都需要手术，现在情况有所改变，并不是所有的颅内血肿都需要手术治疗。,第二十六页，共七十一页。,1、手术指征：意识障碍程度进行性加深；颅内压增高病症明显，头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢或颅内压监测在270mmH20以上；CT检查血肿较大幕上40ml，幕下1
