1、创伤致死三联征,第一页，共三十一页。,创伤救治黄金小时的概念,旧的黄金小时：目的在于尽量缩短从手术手术刀碰皮的时间。新的黄金小时：强调从伤员进入手术室进入“致死三联征状态的积极处置。,第二页，共三十一页。,“三联征是创伤伤员手术后早期主要死亡原因,实际上，“三联征是严重创伤伤员生理潜能耗竭到达极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。,第三页，共三十一页。,有的学者将其定义为：创伤后凝血病,也有学者认为：“三联征是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。三者之间互相影响，形成了所谓的“恶性循环。“三联征不仅仅由损伤的严重程
2、度决定，更重要的是“低灌注。如果对“三联征不进行有效的干预，那么伤员死亡率将大幅提高。,第四页，共三十一页。,如何进行干预？,目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复时机。中心内容：纠正低容维持正常的CO，氧释放利用纠正低体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸那么自然改善。,第五页，共三十一页。,严重创伤后酸中毒,创伤失血、休克组织细胞缺氧有氧代谢乏氧代谢乳酸升高乳酸性代谢性酸中毒与氧债、低灌注程度、休克程度有关。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容血液稀释、旧有疾病等。,第六页，
3、共三十一页。,复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。有报告称严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关：24h内廓清患者100%生存 48h内廓清患者14%生存,第七页，共三十一页。,PH7.2之前很难被认清！,酸中毒对心血管功能的影响心脏收缩力心输出量血管扩张低血压肝肾血流心动过缓其他心律失常,第八页，共三十一页。,尽管有不少学说，但机理不十分确定！,酸中毒对凝血功能的影响PH7.2凝血功能随着PH下降血小板功能各种凝血因子活性被抑制,第九页，共三十一页。,严重创伤后低体温,体温控制是通过体内产热、中枢神经调节和通过传导、对流、蒸发及散热造成的热丧失的平衡来实现的。66%严重创伤伤员到达医院时
4、有低体温体温自3432，伤员死亡率40100%,第十页，共三十一页。,创伤后低体温是双刃剑,低体温：代谢、氧耗对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，如果为中度低体温缺血性休克伤员存活率多种体温依赖的酶活性,第十一页，共三十一页。,导致低体温的因素,受伤现场丧失暴露、失血、处置过长等复苏操作丧失过程，凉液输注等年龄因素过小、过老酒精含量过度挥发急诊室暴露查体、早期处置手术室丧失消毒、麻醉、暴露及体腔开放等升温机能损伤调节障碍输液量,第十二页，共三十一页。,创伤伤员体温下降的特点,中心体温第一小时陡降早期头部血管不收缩，其T丧失50%全麻后可以持续陡降术中肠管暴露，其T丧失250%,第十三页，共三十一
5、页。,低体温的标准,轻度：3436中度：3233.9重度：28,第十四页，共三十一页。,低体温的影响,如果T35心律失常心输出量全身血管阻力血氧解离曲线左移组织供氧低体温性利尿代谢性酸中毒凝血功能障碍,输血、输液、加压药、正性肌力药需求脏器功能死亡率ICU滞留时间,第十五页，共三十一页。,低体温对凝血功能的影响,低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。,第十六页，共三十一页。,低体温性凝血功能障碍,T下降34,血小板凝集抑制凝血级联酶促反响延长内、外源性凝血因子功能纤维蛋白溶解,出血增加啦！,第十七页，共三十一页。,低体
6、温对酸中毒的影响,有大量报道称：低体温可以使血乳酸加重“三联征其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。,第十八页，共三十一页。,严重创伤后凝血功能障碍,创伤后出血可以分为：机械性出血外科出血 非机械性出血凝血功能障碍性出血体温下降和大量输液可以分别及共同造成凝血功能障碍凝血功能障碍是手术室，ICU内严重创伤伤员死亡的主要原因50%凝血功能障碍和损失程度无关，与T密切相关,第十九页，共三十一页。,严重创伤后凝血功能障碍原因的新、旧理论,旧：凝血因子丧失、消耗、稀释、低体温、酸中毒新：除上述以外，还包括：1.创伤组织损伤凝血，纤溶系
7、统激活 2.休克、内皮细胞损伤低灌注释放调 节蛋白与凝血酶结合使其功能，激活C蛋白，抑制V、VII因子功能机体抗凝活性 3.炎症反响激活抗凝系统,第二十页，共三十一页。,严重创伤后凝血功能障碍的测定,常用指标：PT、APTT延长，PLT、Fbg下降仅为体外环境下的凝血功能,第二十一页，共三十一页。,严重创伤后凝血功能障碍的早期预警,长时转运输血15uPH70分钟，SBp70mmHg体温3435BE-15,第二十二页，共三十一页。,严重创伤后凝血功能障碍的防治策略,防治原发伤：减少出血减少休克、酸中毒、血液稀释恰当复苏DCR)：1 及时纠正休克 2 允许性低血压脑外伤除外 3 及时识别低体温 4
8、 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病,第二十三页，共三十一页。,严重创伤后凝血功能障碍的防治策略,防治低体温早期补充血浆、血小板、红细胞1:1:1早期恰当用止血药：凝血因子VII,在10u的少白红输注后仍出血可以给10ug/kgDIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂注意警惕转入高凝形成血栓、肺栓塞等,第二十四页，共三十一页。,纠正低体温策略,外周、外部保温 1 提高室温 2 关闭门窗减少气流流动 3 减少暴露 4 铝膜保温 5 加热毯保温作用有限30%6 覆盖头部早期热丧失50%7 术中覆盖肠管热丧失可以250%,第二十五页，共三十一页。,损伤控制外科技术,DOS或DCO是近20年来创伤外科领域中
9、涌现出来的一个极有实用价值的外科原那么，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤进一步复苏方案分期手术处理非致命性创伤处理模式。,第二十六页，共三十一页。,损伤控制外科技术,DCO的目的是救命、保全伤肢；控制污染；防止生理潜能进行性耗竭至极限；为方案确定性手术赢得时机。在严重低体温的伤员，应该迅速止血、尽快关腹，并将伤员立即送返ICU进行复温治疗。此过程中强调ER,OR,ICU所有医护人员之间的沟通联络，确保保温、加温及时有效，不间断。,第二十七页，共三十一页。,Damage Control Resuscitation 与 Damage Control Surgery,DC
10、R和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。,第二十八页，共三十一页。,纠正酸中毒策略,补液、输血等保证血球压积22%心脏射血携氧组织氧供乳酸产生积极防治低体温碳酸氢钠作用不确定，但其副作用倒是经多位学者说明PH7.1，可以在补液的同时，加用正性肌力及血管加压药呼吸机支持呼吸，提高血氧含量,第二十九页，共三十一页。,谢 谢,第三十页，共三十一页。,内容总结,创伤致死三联征。目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复时机。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。心脏收缩力心输出量。低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。其机理可能是体温下降后体内各种改变均可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢产生更多的乳酸使已有的酸中毒加重。机械性出血外科出血。非机械性出血凝血功能障碍性出血,第三十一页，共三十一页。,
