1、危重病人的早期识别与评估,第一页，共五十七页。,一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？,例1,第二页，共五十七页。,例2,一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？,3,第三页，共五十七页。,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概述,诊断,治疗,详细查体,辅助检查,采集完整病史,诊断,治疗,第四页，共五十七页。,普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行,概
2、述,诊断,治疗,详细查体,辅助检查,采集完整病史,诊断,治疗,不适合危重病患者,第五页，共五十七页。,重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间,概述,如何能钓到鱼？,第六页，共五十七页。,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,第七页，共五十七页。,概述,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,第八页，共五十七页。,9,脑功能衰竭,如昏迷、意识
3、障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,第九页，共五十七页。,10,各种休克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,第十页，共五十七页。,11,呼吸衰竭,包括急性与慢性呼吸衰竭。根据血气分析结果：分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。,第十一页，共五十七页。,心力衰竭,如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。,12,第十二页，共五十七页。,13,肝功能
4、衰竭,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,第十三页，共五十七页。,肾功能衰竭,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭“尿毒症。,14,第十四页，共五十七页。,挑战,免疫抑制患者：炎症反响差，临床表现不明显年轻患者：身体耐受性强，病症体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。,15,第十五页，共五十七页。,专业的ICU医生，改进早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改进早期危险评分Modified Early Warning Score,解决方案,第十六页，共五十七页。,初始评价,病史、查体、表格记录
5、、化验检查和治疗反响病史：主要病症，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储藏特别心、肺功能储藏，完善病史。,17,第十七页，共五十七页。,ABC三个步骤,循环衰竭原因,呼吸是否急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,第十八页，共五十七页。,19,血 压 BPblood pressure,生命八征1,2,3,4
6、,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,第十九页，共五十七页。,20,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征2,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,第二十页，共五十七页。,体温T：,正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,21,第二十一页，共五十七页。,脉搏P,正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,22,第二十二页，共五十七页。,23,呼吸R,正常 14 20次/分、平稳；同时听诊双
7、肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿罗音。,第二十三页，共五十七页。,血压BP,正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg平均动脉压舒张压 1/3脉压差 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，那么称之为高血压。,24,第二十四页，共五十七页。,25,神志C,采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。,第二十五页，共五十七页。,瞳孔A,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏；瞳孔
8、散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,26,第二十六页，共五十七页。,27,尿量U,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,第二十七页，共五十七页。,28,皮肤黏膜(S),皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身弥漫性血管内凝血。,第二十八页，共五十七页。,致命性指征,第二十九页，共五十七页。,化验检查,检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸
9、、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。以临床危急值为依据的早期识别,30,临床危急值有哪些？,第三十页，共五十七页。,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,第三十一页，共五十七页。,治疗,确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反响；必要时呼叫上级医师或会诊完善治疗，评价反响，选择最适合的场所。,32,第三十二页，共五十七页。,急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点最重要的专业思路与对策,33,第三十三页，共五十七页。,34,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄
10、清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,第三十四页，共五十七页。,35,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪、再“瞄准，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人、然后再“治病，而不遵循“治病救人的常规！,第三十五页，共五十七页。,36,1先“开枪、再“瞄准！,A、呼吸困难Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,第三十六页，共五十七页。,37,2先“开枪、再“瞄准！,B、大出血Bleeding 立即彻底止血 建立静脉
11、通路 快速补液扩容,第三十七页，共五十七页。,38,3先“开枪、再“瞄准！,C1、心悸Cardiopalmus 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,第三十八页，共五十七页。,39,4先“开枪、再“瞄准！,C2、昏迷Coma 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,第三十九页，共五十七页。,40,5先“开枪、再“瞄准！,D、濒死状态Dying 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,第四十页，共五十七页。,最根本的五项急救首要措施万能,适用于任何急危重症：1体位仰卧、侧卧或端坐位2开放气道保持呼吸道畅通3有效吸氧鼻导管或面罩4建立静脉通路应通畅可靠5纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液多项选择
12、平衡盐液和糖水,41,第四十一页，共五十七页。,3、广义的ABCD“万用急救流程,适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,42,第四十二页，共五十七页。,43,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧辅助呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏心力、心律 血管有无出血 血液量和质,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心
13、电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,第四十三页，共五十七页。,44,4、CABD急救流程 2022心肺复苏指南,仅适用于心肺复苏C 循环：胸外心脏按压A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：人工呼吸D 电击除颤+复苏药物高级,第四十四页，共五十七页。,5、现场急救“七大根本技术,要求医护人员必须人人掌握的根本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类根本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,45,第四十五页，共五十七页。,1根底生命支持BLS：,有关现场心肺复苏的根本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏CAB b.电击除颤D及心电图识
14、别 c.复苏药物及气管插管,46,第四十六页，共五十七页。,2根底创伤急救BTLS：,有关创伤的现场急救根本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救根本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,47,第四十七页，共五十七页。,6、各种支持疗法与高级手段,呼吸支持呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,48,第四十八页，共五十七页。,ICU评分系统,常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能
15、障碍评分，如Ranson，Ramsay等,49,第四十九页，共五十七页。,ICU评分系统,APACHEacute physiology and chronic health evaluation 急性生理与慢性健康评分APACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-由A项、B项及C项三局部组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。,50,第五十页，共五十七页。,结 束 语,按照ABC理
16、论，通过对所谓生命“八征 T、P、R、BP，C、A、U、S的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪、再“瞄准，采取最根本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大根本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,51,第五十一页，共五十七页。,病例3,一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖。1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的措施？2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30 mmHg,采取什么样的措施？,52,第五十二页，共五十七页。,3、2小时后患者血压120/70mmHg,意识转清，心率80次/分，采取什么样的措施？,53,第五十三页，共五十七页。,4、测体温37.3，胸片示：右肺中叶小浸润影，WBC:1.1109/L，腹软，无压痛，尿化验正常。感染性休克是否成立？感染灶在哪？,54,第五十四页，共五十七页。,病例4,一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一天后患者突然再次出现心慌、气短伴
