1、ICU,病情观察方法及思维,第一页，共六十页。,何为病情观察？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。要 求：整体性、连续性,第二页，共六十页。,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。,病情观察的方法,间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪，血糖仪,A,B,第三页，共六十页。,
2、直接观察法,1、通过视觉，观察患者的体征，如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现；观察对患者现存的或潜在的不平安因素,如床栏过低；观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度、光线等。2、通过听觉，听取患者主诉，区分患者心率、呼吸音、咳嗽等异常变化。,第四页，共六十页。,直接观察法,3、通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。4、通过嗅觉,区分患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。,第五页，共六十页。,间接观察法,通过与医生、家属的交流及 相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。,第六页，共六十页。,辅助工具,第七页，共六十页。,8,
3、思 考Thinking,对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。,第八页，共六十页。,病情观察的内容,意识状态,生命体征,呼吸功能,瞳孔,一般情况,心理状态,循环功能,脑功能,特殊检查或药物治疗,自理能力,第九页，共六十页。,一般情况的观察,1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物,第十页，共六十页。,皮肤与黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身弥漫性血管内凝血。,第十一页，共六十页。,呕吐
4、物,颜色气味伴随病症,时间方式性状量,第十二页，共六十页。,9.分排泄物,痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数,第十三页，共六十页。,神经系统的观察-重点,意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍disturbance of consciousness个体对外界环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。,第十四页，共六十页。,意识障碍,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,第十五页，共六十页。,正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反响灵敏在自然光线下直
5、径约为 2.5mm 4mm。,瞳孔的观察,第十六页，共六十页。,瞳孔的观察,瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规那么形，常见于虹膜粘连瞳孔对光反响消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。,第十七页，共六十页。,瞳孔的观察,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 颅内压增高、颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。,第十八页，共六十页。,瞳孔的观察,两侧瞳孔大小不等:提示脑疝早期 瞳孔对光反响消失常见于危重或深昏迷患者,第十九页，共六十页。,二生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,第二十页
6、，共六十页。,体温,体温，应观察温度上下、热型及其伴随病症。假设体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,第二十一页，共六十页。,体温,1体温过高发热程度的判断 低热 37.538 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。,第二十二页，共六十页。,体温,2体温过低分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温,第二十三页，共六十页。,脉 搏/心率,应观察频率、节律和强弱。如少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有
7、变化。,第二十四页，共六十页。,HR的常见原因,交感兴奋害怕、疼痛容量问题前负荷血管张力后负荷高代谢状态高热缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物刺激异常通道传导问题,第二十五页，共六十页。,SRRSH ICU,HR 的处理,纠正交感兴奋控制疼痛和焦虑调节前负荷、后负荷和心肌收缩力充分给氧，改善通气降低氧耗镇静药物减慢传导或降低心肌刺激腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮,第二十六页，共六十页。,SRRSH ICU,HR的常见原因,传导障碍迷走兴奋插管、呕吐、置胃管静息状态严重缺氧心梗生理情况药物,第二十七页，共六十页。,SRRSH ICU,HR 的处理,药物肾上腺素、阿托品去除迷走兴奋
8、起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞,过快或过慢的心率是否需要处理取决于是否影响到血流动力学改变 是否是传导系统严重损害不要用抗心律失常药物处理窦性心动过速,第二十八页，共六十页。,SRRSH ICU,理想的灌注状态,尿量：1-2 ml/kg/hrCVP：5-10 cm H2OHR：70-120 次/分呼吸：12-24/分，规那么皮肤红润，黏膜湿润毛细血管充盈时间：1.5-2 seconds,第二十九页，共六十页。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都
9、是病情严重的征象。,第三十页，共六十页。,异常呼吸形态,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常,第三十一页，共六十页。,正常呼吸：1218次/min,呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等,呼吸过缓：10次/min，麻醉剂过量、颅内压增高,第三十二页，共六十页。,正常呼吸,呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激 动或过度紧张,第三十三页，共六十页。,正常呼吸,呼吸深大：库氏呼吸；代酸尿毒症、糖尿病,第三十四页，共六十页。,正常呼吸,呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等,第三十五页，共六十页。,间断呼吸Biots respiration：
10、呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸 更为严 重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭,第三十六页，共六十页。,叹息样呼吸sighing respiration 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。,第三十七页，共六十页。,影响呼吸变化的因素,年龄 新生儿3040次/min。性别 女高于男 血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸 体温 疾病 改变呼吸的频率和节律,第三十八页，共六十页。,血 压,正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmH
11、g，脉压差30-40mmHg。体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,第三十九页，共六十页。,血 压,测量时袖带宽度要适宜，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,第四十页，共六十页。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义假设舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。,第四十一页，共六十页。,血 压,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常
12、化趋势。警惕交感兴奋所致的血压“正常。,第四十二页，共六十页。,我们的工作,知道并且发现之发现并且处理之处理并且追踪之,第四十三页，共六十页。,病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据判断疾病的开展趋向和转归，做到心中有数了解治疗效果和用药反响 及时发现危重症或并发症，防止病情恶化,第四十四页，共六十页。,病情观察要求,既有重点，又要全面及时，动态细致而准确、量化排除干扰，获取正确结果评判性的观察,第四十五页，共六十页。,一位桡骨骨折术后的病人，早上查房时病人有说有笑，半小时以后，护士巡视时发现：病人双眼紧闭，一只手自然垂下，看到这种情况，护士马上询问病人，病人全无反响，再拉他的手
13、，无张力，查看瞳孔，一侧散大，护士即刻报告医生，查CT：脑出血、脑疝,第四十六页，共六十页。,病情突变,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。对待病人病情的观察不仅仅看他的反映是不是在正常的范围值，还要关注病情的变化趋势-这样才能真正早期发现异常情况,第四十七页，共六十页。,人本位整体护理,一位老人，做完膝关节术后第5天，护士给她做生活护理，擦澡前发现老人胸前有2个红点，穿完衣服后增加到十几个，这时病人还有说有笑，没有异常感觉，但护士没有掉以轻心，立刻让病人平卧、吸氧。建立静脉通道，同时呼叫医务人员。医生一会儿就来到了，但病
14、人已神志模糊，十几个红点变全身通红，于是急请内科会诊。内科医生匆匆赶到，病人昏迷了，全身变紫，呼吸心跳停止,诊断为急性过敏性紫癜性休克。经抢救后2min老人全身由黑变红，再由红变成散在出血点、神志清楚，生命体征正常,第四十八页，共六十页。,病情的多变性通过密集不间断的观察，才能及时发现病情变化的方向和趋势,第四十九页，共六十页。,一位术后三天的病人，饭量已正常，一天护士早上给病人收拾碗筷时发现早餐一点都没吃，就问她为什么，病人说肚子不舒服，不想吃,护士立刻检查她的腹部，软、无压痛反跳痛，肠鸣音减弱，生命体征正常，但护士还是报告了医生，便潜血阳性，诊断为应激性溃疡早期，采取措施后，5天病人又能吃
15、饭了,第五十页，共六十页。,发现自理能力变化，顺藤摸瓜，及时找到病因，防止重大并发症,第五十一页，共六十页。,评估病人的自理能力与观察病情同等重要，自理能力下降带来其他的身心疾病。,第五十二页，共六十页。,用质疑和探究的思维方式来进行护理工作,在一个六人间的病房，护士给病人输液后习惯性的问一句：大家有没有不舒服。当时只有一人不答复，护士立刻绕到病人面前：发现口唇灰白，精神萎靡不振，摸脉搏微弱，马上呼救，对患者进行抢救，病人用药后很快恢复。,第五十三页，共六十页。,病人为一级护理，按常规1小时巡视一次，如果护士打针后离开，1小时后再去探望，他已经遭遇不测。病情观察的形式并不复杂，可以通过看或问，
16、提问的背后就是在观察评估病情。,第五十四页，共六十页。,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹根本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃,第五十五页，共六十页。,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。,第五十六页，共六十页。,护理人员应具备的条件,去伪存真、详加分析、反复印证的能力广博的医学知识，严谨的工作作风一丝不苟、高度的责任心训练有素的观察能力-做到“五勤，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,第五十七页，共六十页。,提高护士的评判性思维,即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。护士应善于自我提问，学会问“为什么，,第五十八页，共六十页。,小 结,病人的病情变化快、复杂，随时可能发生生命危险，如不认真做好病情的观察，及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为患
