1、呼 吸 机 临 床 运 用 精 华 用,第一页，共七十页。,定义,呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种治疗措施。,第二页，共七十页。,呼吸机分类,1，定压型2.定容型3.定时性,第三页，共七十页。,适应症,1.严重通气缺乏的各种急性呼衰，内科治疗无效的慢性呼衰，中枢性呼衰，呼吸肌麻痹等。2.严重换气功能障碍，成人呼吸窘迫综合症，内科治疗无效的急性肺水肿等。3.严重呼吸功耗，内科治疗无效的哮喘持续状态，严重的支气管或肺部疾患等。,第四页，共七十页。,禁忌症,1.中量以上的咯血2.重度肺囊肿。3.未经减压或引流的大量气胸或胸腔积液。血容量未补足前的低血容量性心排降低或休克。,第五页，
2、共七十页。,呼吸机的模式,A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV)呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时B.辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV)病人呼吸触 发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人。,第六页，共七十页。,C.同步间断指令呼吸synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸,缺乏的局部由病
3、人自己的呼吸频率和潮气量补充，指令部 分潮气量和频率由机器决定,非指令局部潮气量和频率由病人决定，允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用。D.持续气道内正压(continuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气，在脱机前使用。,第七页，共七十页。,E.压力支持通气(pressure support ventilation PSV)呼吸频 率由病人决定，在吸气时给予压力,效果是增加潮气量，潮气量由病人和机器共同决定。F.双气道正压通气(biphasic positive airway p
4、ressure Bipap)带有PEEP的压力支持。,第八页，共七十页。,参数设定,1.潮气量vt：成人8-10ml/kg，儿童10-12ml/kg2.呼吸频率F：儿童18-25次/分，成人10-15次/分(呼吸酸pao245mmHg，可适当调快呼吸，加快二氧化碳的排出，呼吸性碱中毒paco235mmHg，可适当调慢呼吸。3.每分通气量VE=潮气量呼吸频率。4.吸/呼比I/E：一般为1/1.5-2，呼吸酸中毒：1/2-2.5，呼吸碱中毒：1/1-1.5.5.气道压力paw成人一般预定在15-20cmH2O 6.同步触发灵敏度：-1至-5cmH2O 7.氧浓度FIO2调整呼吸机21%，患者入IC
5、U连接呼吸机时调80%，查血气后据情况降低氧浓度为40%-60%，正常氧分压为80-100mmHg,第九页，共七十页。,报警常见原因及处理,低通气量 潮气量设置缺乏，管道漏气，患者自主呼吸弱或频率过慢拧紧松动的接头，调高潮气量高通气量患者有自主呼吸时，自主呼吸通气加机械呼吸通气量高患者有自主呼吸，全身情况良好，使用simv模式，病情不允许使用镇静剂高压报警报警上限设置过低，呼吸机管道扭曲、打折，呼吸分泌物堵塞管道，肺顺应性降低，人-机对抗。正确设置；检查呼吸机管道，及时处理；及时清理呼吸道分泌物；根据全身情况使用PEEP；镇静低压报警报警下限设置过高，呼吸机管道脱落，气管插管套囊是否漏气或充气
6、缺乏。正确设置；检查呼吸机管道；及时处理；及时检查人-机对抗镇静,第十页，共七十页。,气道的湿化和温化,一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜枯燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。假设吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，使体温降低。所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。,第十一页，共七十页。,二、方法：1.蒸气加湿 3.超生雾化器 2.雾化加湿 4.气管内直接滴注 三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、
7、痰液的量和性质等因素。成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。,第十二页，共七十页。,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力,第十三页，共七十页。,增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量
8、增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,第十四页，共七十页。,人机对抗的处理,一.争取患者积极合作 对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,第十五页，共七十页。,1.利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2渐缓
9、解，且PaCO2降到一定的程度，并通过肺的黑-白氏反射，使呼吸中枢受到抑制，自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。2.将呼吸机接于病人后，先采用慢频率3-5次/分，低潮气量5-6ml/kg辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后到达预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,第十六页，共七十页。,三.排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸
10、机本身的原因。四.针对原因处理 对于因机体耗氧增加及2产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决。,第十七页，共七十页。,2.对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、哌替啶25-50mg静注。据病人情况选用。3.对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行外表麻醉。,第十八页，共七十页。,6.对于
11、自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。,第十九页，共七十页。,7.选用适当的通气方式：SIMV、SIMV+PSV、CPAP不宜发生人机对抗，而IPPV容易发生。8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。,第二十页，共七十页。,机械呼吸直接引起的并发症,1、通气缺乏 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,第二十一页，共七十
12、页。,肺部感染,长时间呼吸机治疗，常发生呼吸道和肺部感染。痰培养有多种细菌，常见的有绿脓杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、不动杆菌等，有时可见有霉菌。细菌侵入血中可引起菌血症和败血症。防治措施为：、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量防止气道损伤。2、呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应 准备两套呼吸管道，周交替消毒使用。,第二十二页，共七十页。,、所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸 痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时 应先吸气管内，后吸口腔鼻腔。4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生 理盐水。5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。6、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘 菌素。7、气管切
13、开处的纱布要经常无菌更换。,第二十三页，共七十页。,8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用 呼吸机治疗期间，每天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤。9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供给。10、假设发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。11、及时治疗气道闭陷、肺不张。,第二十四页，共七十页。,c,一、撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控 制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养 状态和肌力良好。2、呼吸功能明显改善：1自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。2咳嗽有力，能自主排痰。3吸
14、痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸 困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心 率稳定。4降低机械通气量，病人能自主代偿。,第二十五页，共七十页。,3、血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能根本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。,第二十六页，共七十页。,二、撤离呼吸机的生理指标 1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量 10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaCO225ml/cmH2O。,第二十七页，共七十页。,
15、三、撤离呼吸机的方法 1、直接撤机 1方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或 鼻导管吸氧。2适应范围：1全麻后病人。2短时间术后呼吸机 辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机 3、压力支持PSV过渡撤机,第二十八页，共七十页。,气管导管的拔除,一、气管拔管的指征 1、撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多的内容残留，防止拔管后呕吐误吸。具备
16、以上所有指征时才考虑气管拔管。,第二十九页，共七十页。,二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入 50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出5分钟左右，以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。,第三十页，共七十页。,5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后假设发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。,第三十一页，共七十页。,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、
