1、呼吸机的临床应用,第一页，共九十三页。,非典1、4、5天的胸片,第二页，共九十三页。,第三页，共九十三页。,概 述,第四页，共九十三页。,机械通气的目的,第五页，共九十三页。,呼吸机使用步骤,1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。,6、关注呼吸道通畅与湿化问题,2、根据病人是否有较稳定自主呼吸选定呼吸模式。,3、正确设置各种参数，及警报范围。,4、机械通气时依据病情变化及血气分析 调节模式、增加特殊功能、调节参数,5、注意呼吸机敏报的分析,第六页，共九十三页。,第一步：有无适应症 选择有创或无创,第七页，共九十三页。,机械通气的适应证和应用时机,1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神
2、经肌肉和骨骼 肌肉疾病2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停4.过度通气疗法：脑水肿5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理 和呼吸支持,适 应 证,第八页，共九十三页。,成人应用机械通气的生理学指标,通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量 20L/min 最大吸气压 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg,第九页，共九十三页。,气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机(以COPD为例),第十页，共九十三页。,气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机(以COP
3、D为例),第十一页，共九十三页。,机械通气的禁忌证,没有绝对，只有相对,气胸没有引流肺内大出血急性心肌梗死休克肺大泡,第十二页，共九十三页。,人-机的连接,第十三页，共九十三页。,无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择,近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.5-1h内清醒。NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效去除，不能耐受面罩者及时改用气管插管。,第十四页，共九十三页。,NIPPV的适应征及应用要求,第十五页，共九十三页。,NIPPV适应证,任何中重度呼衰无禁忌
4、证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气心源性肺水肿睡眠呼吸暂停综合症,第十六页，共九十三页。,NIPPV绝对禁忌证,心跳呼吸停止意识障碍、自主呼吸微弱气道保护能力差合并其它器官功能衰竭(血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等)面部创伤/术后/畸形不合作呕吐、肠梗阻,第十七页，共九十三页。,NIPPV相对禁忌症,气道分泌物多或排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症(PO245mmHg)或严重酸中毒(PH=7.20)近期上腹部手术后(需要严格胃肠减压者)严重肥胖上气道固定的阻塞,第十八页，共九十三页。,实施NIPPV患者根本条件,清醒能够合作
5、血流动力学稳定 不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩 有良好的咳痰及自主呼吸能力,第十九页，共九十三页。,第二步：判断患者所需支持，调节呼吸机模式,第二十页，共九十三页。,呼吸机的特点,可以提供局部或全部呼吸支持控制呼吸C容量控制通气VC压力控制通气PC辅助呼吸A容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸,第二十一页，共九十三页。,VOL CONTRVC适用于,中枢神经系统功能障碍，呼吸微弱或无力进行自主呼吸(高位脊髓损害，药物过量，格林-巴利综合征)。药物造成呼吸抑制，大剂量镇静剂或神经肉阻滞剂。麻醉时
6、为患者的肺部提供一种平安的通气方式。重度呼吸肌衰竭：如呼吸肌麻痹，胸部外伤，急慢性呼衰所致的严重呼吸肌疲劳时，降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸肌的疲劳。心肺功能储藏耗竭，如循环休克，急性肺水肿，ARDS时，应用CMV可减轻心肺负荷。呼吸骤停。,第二十二页，共九十三页。,PRESS CONTRPC适用于,肺顺应性较差和气道压力较高的患者与容量切换的通气方式相比，PIP较低，减少了肺部气压伤的危险性。,第二十三页，共九十三页。,通气模式,指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容
7、量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV),第二十四页，共九十三页。,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种新模式？“卖点？“商业炒作？,第二十五页，共九十三页。,根本呼吸模式的理解和应用最为关键！,控制(指令)通气(Control Ventilation,CV)：辅助通气(Assisted Ventilation,AV)：支持通气(Supported Ventilation,SV)：气流管理方式：容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式
8、(PCV):Pressure Control 或二者组合(VCV+PCV)最根本呼吸模式:A/C,SIMV,CPAP,PSV,or PEEPA/C SIMV PSV,回归根本！,第二十六页，共九十三页。,压力辅助通气(压力支持PRESS SUPPORT,PSV,病人启动呼吸后，呼吸机在吸气时间内按INSP PRESS LEVEL+PEEP提供恒定压力的气体，当吸气阶段的流量降到最大流量的25%时，呼吸机马上转为呼气。,第二十七页，共九十三页。,PRESS SUPPORT适用于,撤机：患者呼吸肌群所作功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制。长时期的机械通气：由于在吸气的全过程需应用呼吸肌群，
9、故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。,第二十八页，共九十三页。,同步间歇指令通气SIMV,病人在SIMV period 启动一次强制呼吸，随后是自主呼吸。,病人在SIMV period 没有启动呼吸，呼吸机在SIMV period 结束后自动提供一次强制呼吸。,第二十九页，共九十三页。,SIMV适用于,呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功。患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2。撤离呼吸机。,第三十页，共九十三页。,SIMV+PSV,自主呼吸得到PS，万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制PS。,第三十一页，共九十三页。,SIMV+PSVSIMV：呼吸机进行局
10、部定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行局部定压支持，支持程度同设定压力,第三十二页，共九十三页。,持续气道正压CPAP,在PEEP根底上进行自主呼吸Spont适用于：1、辅助呼吸锻炼呼吸肌功能。如：自主呼吸尚规那么而合拍的ARDS及OSAHS。2、呼吸功能正常，有自主呼吸，但肺内分流所引起严重的低氧血症。,第三十三页，共九十三页。,PEEP呼气未正压,作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用平安限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时使用范围520cmH2O副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍,第三十四页，共九十三页。,第三步：调节参数
11、与报警设定,第三十五页，共九十三页。,与呼吸有关的几个参数,第三十六页，共九十三页。,呼吸机的初始设定,第三十七页，共九十三页。,呼吸机初始设定,第三十八页，共九十三页。,报警界线的设置,VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力加上1015cmH2O为宜。吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。温度报警上限为37，下限为30。,第三十九页，共九十三页。,第四步：呼吸机的进一步调节,第四十页，共九十三页。,根据血液气体分析调节呼吸机,第四十一页，共九十三页。,吸入气氧浓度以后选择能够到达满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO
12、2为60mmHg氧中毒30天0.72天1.030小时,第四十二页，共九十三页。,最佳答案PEEP,保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供给时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP,氧输送=O2 含量心输出量O2 含量=Hb SaO2 x 1.34+PaO2 0.003,第四十三页，共九十三页。,吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,第四十四页，共九十三页。,气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为
13、2025cmH2O危险压力限度60cmH2O报警压力设定10cmH2O叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量1.52倍气量的通气其最佳答案频率、气体量以及作用均有争议,第四十五页，共九十三页。,压力监测,气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD 产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸,第四十六页，共九十三页。,允许高碳酸血症将潮气量由通常的1015ml/kg变为58ml/kg允许PaCO2在5060mmHg允许为
14、pH 7.20-7.40，局部病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在平安水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,第四十七页，共九十三页。,第五步：临床常见故障原因及处理方法,第四十八页，共九十三页。,故障1 通气机不启动,原因 电源插头和插座接触不良,稳压器或主机保险丝烧断；通气机的电路故障,电源开关未启动。处理方法 接通电源，更换保险丝，开启主机的电开关，必要时更换主机。,第四十九页，共九十三页。,故障2 通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因 停电；电源插头脱落；稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法 重新接通电源,更换保险丝。,第五十页，共九十三页。,故障
15、3气道压力高限报警A,原因一：气管、支气管痉挛。常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化缺乏或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激如吸痰更换气管套等。由于患者颈部屈曲、伸展、转动所致的气管插管的移动变化亦很常见。处理方法：解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对病因，对症处理，及时排除诱因。,第五十一页，共九十三页。,故障3气道压力高限报警B,原因二：气道内粘液潴留，长时间未吸痰，气道内分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度缺乏，吸痰不充分。处理方法：充分湿化，及时正确吸引，加强翻身，叩背，行体位引流；应用祛痰剂，配合理疗等。,第五十二页，共九十三页。,故障3气道压力高限报警C,原因三：气管套管的位置不当。气管切
16、开病人，气管套管受牵拉后从气管中滑出，重新插入时未恢复原位，而是顶在气管壁上或套管扭转致使气道压力明显升高，插入吸引导管困难，当用手控呼吸器时，阻力很大，听诊两肺呼吸音减低或消失。处理方法：及时调整套管于正确位置。,第五十三页，共九十三页。,故障3气道压力高限报警D,原因四：病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法：查明原因，对症处理，如考虑给予止痛、止咳、镇静的药物；合理调整通气机的有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，应行胸腔水封瓶闭式引流，及时引渡流出胸腔内的气体等。,第五十四页，共九十三页。,故障3气道压力高限报警E,原因五：气道压力高报警的报警限设置过低。处理方法：合理设置报警上限吸气峰压PIP 高10cmH2O。,第五十五页，共九十三页。,故障4气道压力低限报警,吸气压力的低压报警通常设定在5-10cmH2O，低于患者的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机那么报警。常见原因为：患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气,第五十六页，共九十三页。,故障5通气机的气源报警A,原因一：空气压缩机的压力缺乏，长期使用的部
