1、围手术期处理,王波涌,第一页，共八十页。,手术刀是把双刃剑,多年磨一剑，剑气自然生.,第二页，共八十页。,外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学。,第三页，共八十页。,外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：准确地掌握手术适应症选择适当的术式何时扩大手术范围何时保守手术或适可而止,第四页，共八十页。,第一节 术前准备,Preoperative preparation,第五页，共八十页。,一、三大类手术,择期手术：胃大部切除术等。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。,第六页，共八十页。,1、择期手术,第七页，共八十页。,2、限期手术,第八页，
2、共八十页。,3、急症手术,第九页，共八十页。,二、病人手术耐受性的评估,耐受力良好耐受力不良,第十页，共八十页。,尽一切可能防止 病人死于手术台Die on Table,第十一页，共八十页。,第十二页，共八十页。,1、原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何，外科医生都要竭力防止这种为难情况出现,第十三页，共八十页。,2、如何防止Die on Table,充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理，防止严重并发症。,第十四页，共八十页。,术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。要有ICU、CCU医生共同
3、协作，做好急救和转运。,第十五页，共八十页。,三、术前一般准备,1、心理准备：,病人方面医护人员方面,第十六页，共八十页。,2、生理准备：适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸 烟、体位。输血和补液：预防感染：胃肠道准备：热量、蛋白质和维生素：其它：,第十七页，共八十页。,二、特殊疾病的术前准备,第十八页，共八十页。,1、营养不良和免疫功能异常,营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白30g/L或血转铁蛋白1.5mg/L时有低蛋白血症。,第十九页，共八十页。,一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。,第二十页，共八十页。,
4、2、脑血管病,第二十一页，共八十页。,3、高血压,血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰。应控制在160/100mmHg以下。,第二十二页，共八十页。,4、心脏病,第二十三页，共八十页。,1原那么,纠正水电失衡纠正贫血纠正心律失常急性心梗：6月内不择期手术心衰在控制4周后手术,第二十四页，共八十页。,第二十五页，共八十页。,2心脏病人的术前准备,长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量屡次输血纠正。心律失常者的不同处理。心肌堵塞和心力衰竭的术前处理。,第二十六页，共八十页。,3、呼吸功能不全的术前准备,术前二周戒烟，练习深呼吸和咳
5、嗽。应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。哮喘病人应用激素。注意麻醉前用药的平安。,第二十七页，共八十页。,4、肝病,肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。肝损较重者，严格掌握手术指征。肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，不宜施行任何手术。护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。,第二十八页，共八十页。,5、肾病,危险因素：术前尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、年老、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓血症、使用肾毒性药物等。功能重度损害者需透析后手术,第二十九页，共八十页。,6、肾上腺皮质功能不全,第三十页，共八十页。,7、糖尿病,糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电
6、、酸碱平衡。应用抗生素。,第三十一页，共八十页。,病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.611.3mmol/L)，尿糖。术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。,第三十二页，共八十页。,8、凝血障碍,1仔细询问病史及血化验。2择期手术前应作相应的治疗。3急症手术时，必须输血降制品。,第三十三页，共八十页。,9、静脉血栓形成的预防,危险因素：年龄40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻和血液学异常如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征。,第三十四页，共八十页。,预防性使用低分子量肝素，间断气囊加压下肢和口服华法令。高危病人
7、可联合应用多种方法。,第三十五页，共八十页。,四、会诊和术前小结,会诊的必要性：涉及医学法律问题。治疗意见分歧。手术危险性极大。存在重要脏器疾病。麻醉科会诊。,第三十六页，共八十页。,术前小结。手术谈话 及签字。,第三十七页，共八十页。,外科医生、麻醉医生、手术护理人员面临越来越大的压力和严峻挑战,第三十八页，共八十页。,外科技术的风险性病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原那么的矛盾。,第三十九页，共八十页。,第四十页，共八十页。,第四十一页，共八十页。,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的表达。,第四十二页，共八十页。,第二节 术后处理,第四十三页，共
8、八十页。,一、常规处理,第四十四页，共八十页。,1、术后医嘱,第四十五页，共八十页。,2、监测,严密观察生命体征：定时记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。,第四十六页，共八十页。,中心静脉压。其它监测工程：颅内压、末梢动脉循环。,第四十七页，共八十页。,第四十八页，共八十页。,3、静脉输液,第四十九页，共八十页。,4、引流的管理,各种体腔引流管：皮下或伤口的引流：各种引流装置的护理：各种引流装置的拔除：,第五十页，共八十页。,第五十一页，共八十页。,第五十二页，共八十页。,5、卧位和起床,全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。全麻清醒后，不同的手术、不
9、同的病人取不同的体位。病人原那么上早期床上活动，短期下床活动。,第五十三页，共八十页。,二、术后各种不适的处理,疼痛：发热：恶心、呕吐：腹胀：呃逆：尿储留：,第五十四页，共八十页。,1、饮食,大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复肛门排气。其它手术。禁食时间长，补液和高能营养。,第五十五页，共八十页。,2、缝线的撤除,拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定。不同部位切口的拆线时间。拆线方法。,第五十六页，共八十页。,缝线的撤除时间：头、面、颈部：45日下腹部、会阴部：67日胸部、上腹部、背部、臀部：79日四肢：1012日减张线：14 日,第五十七页，共八十页。,3、切口愈合记录,
10、手术缝合的切口分三类：类：清洁切口。类：可能污染切口。类：污染切口。,第五十八页，共八十页。,伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反响。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。,第五十九页，共八十页。,甲级愈合,第六十页，共八十页。,丙级愈合,第六十一页，共八十页。,第三节常见的术后并发症,第六十二页，共八十页。,一、术后出血,术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。出血部位：切口、空腔脏器、体腔。,第六十三页，共八十页。,术后出血的观察和诊断：引流管血量100ml/h,切口敷料渗湿出血表现。治疗:再次手术止血。术后出血重在预
11、防，积极处理，彻底止血。,第六十四页，共八十页。,二、术后发热和低体温,发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。低体温：术中体温监测，应用加温装置，术后注意保暖。,第六十五页，共八十页。,三、术后感染,第六十六页，共八十页。,1、切口感染,切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。,第六十七页，共八十页。,预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。脓肿形成应及时引流。,预防,第六十八页，共八十页。,2、肺炎和肺不张,多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，导致肺不张。
12、,第六十九页，共八十页。,发热呼吸心率快肺部罗音X线检查异常白细胞增高,诊断：,第七十页，共八十页。,术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。防止抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入,防治:,第七十一页，共八十页。,3、腹膜炎和腹腔脓肿,第七十二页，共八十页。,4、尿路感染,低位尿路感染是最常见的院内感染之一。临床表现：处理：防止尿潴留，合理应用抗生素,第七十三页，共八十页。,5、真菌感染,第七十四页，共八十页。,四、切口裂开,原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖等。临床表现：,第七十五页，共八十页。,诊断：一周左右,腹部突然用力时切口 痛和突然松开,肠或网膜膨出
13、,流 淡红血水。防治:减张缝合,无张力缝合,解除腹 胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎。,第七十六页，共八十页。,五、深静脉血栓形成,第七十七页，共八十页。,复习思考题：,一般术前准备的内容是哪些？术前特殊准备的要求是什么？术后体位、活动、饮食如何掌握？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？术后出血、切口并发症、肺病并发症的 防治方法？,第七十八页，共八十页。,再见,第七十九页，共八十页。,内容总结,围手术期处理。也是一门艺术，一门哲学。限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。尽一切可能防止 病人死于手术台Die on Table。2、如何防止Die on Table。病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原那么的矛盾。是对人的尊重、同情与关爱的表达。病人原那么上早期床上活动，短期下床活动。大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复肛门排气。甲级愈合：愈合优良，无不良反响。再见,第八十页，共八十页。,
