1、现代耳显微外科基本技能,迟放鲁复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科上海市听觉医学临床中心卫生部听觉医学重点实验室,现代耳显微外科基本概念,传统的耳科手术主要是用于清除病灶，防治颅内外并发症。现代耳显微外科和由此延伸的耳神经外科，是建立在由耳科临床医师进行颞骨显微应用解剖研究的基础上，结合影像学研究，术前可以精确进行耳显微结构的空间定位，对耳部畸形、炎症、肿瘤、外伤能够做到有计划的精确手术。,一、耳显微外科的基本要求,1.耳显微外科设备,手术显微镜微型手术电钻 双极电凝 吸引器显微手术器械,手术,2.耳显微外科新型材料的应用,高分子材料制成的人工听骨 纤维蛋白原、凝血酶复合粘合剂 钛合金人工
2、听骨可吸收或不可吸收网布硅胶片,3.麻醉,全身麻醉局部麻醉神经阻滞麻醉,4.术中术监护,术中面神经监护，避免面神经损伤术中听觉脑干反应监护，保护听觉避免内耳的损伤。,二、乳突轮廓化技术,在现代耳显微外科手术中，乳突轮廓化是一个基本概念在显微镜下使用高速微型手术电钻，将乳突腔内无特定功能的结构全部磨除，如：气房、板障轮廓乳突天盖骨、乙状窦骨壁，二腹肌嵴，半规管，窦脑膜角,1、乳突轮廓化的分类,完壁式乳突轮廓化（高壁式）保留外耳道后壁开放式乳突轮廓化（低壁式）去除外耳道后壁 鼓室完壁式轮廓化 保留鼓室外侧壁,2、乳突轮廓化的目的,完壁式是将乳突成为一个再气化的大气房，并通过鼓窦入口与鼓室相通。开放
3、式是将乳突腔与外耳道相连成一个完整的大耳道，无高拱的骨壁。在乳突轮廓化的同时，彻底清除灶,轮廓化技术,三、术中显微结构标志的辨认,利用显露在中耳乳突腔的解剖结构作为定位标识，最为恒定的结构是位于鼓窦入口底壁的水平半规管 根据水平半规管的毗邻关系，定位：隐藏在骨质中的面神经、前庭、内听道暴露在中耳乳突的结构，如上鼓室、听骨等。,四.术前听力检查的意义,气骨导差在30dB以内，听骨链完整气骨导差4045dB听骨链断裂低频气骨导差4045dB，高频气骨导差小于30dB，砧镫关节有软组织假性连接,五.中耳乳突炎手术适应征,慢性化脓性中耳乳突炎都是手术适应征单纯鼓膜穿孔鼓膜成型胆脂瘤和胆固醇肉芽肿，开放
4、式乳突轮廓化鼓室成型粘膜炎症乳突完壁式鼓室成型术,乳突轮廓化的标志,耳后切口（中点平耳道上缘）骨性表面标志 道上嵴 鼓乳裂 鳞鼓颞,乳突轮廓化的标志,轮廓化范围 耳道上缘0.5cm以上，向前近颧弓 耳道后缘后2cm左右 乳突尖上 0.50.8cm左右,乳突轮廓化的标志,磨出乙状窦（距耳道后缘12cm，距乳突骨表面0.8cm）显示乳突天盖开放窦脑膜角 便于清理Trausmans三角病变 作为寻找鼓窦的标志 便于器械操作,乳突轮廓化的标志,开放鼓窦辨认水平半规管 位于鼓窦入口底壁开放上鼓室 电钻由鼓窦入口向乳突骨表面方向显示听骨 砧骨 锤砧关节,显微结构标志,确认面神经水平段,水平半规管向前呈30
5、O角，面神经位于砧骨短突之下进入中鼓室，寻找匙突和鼓膜张肌腱，面神经位于其后上方中上鼓室交界的台阶即为面神经水平段,定位面神经垂直段,鼓环后3mm水平半规管后1/3垂直线砧骨短角上缘弧度延长线为面神经垂直段前缘与水平半规管基本在同一平面不超出23mm经水平半规管下转向水平锥下端向前出茎乳孔,面神经定位,膝状神经节定位 镫骨到匙突沿线等距鼓索神经定位鼓沟3或9点发出，沿鼓沟向前上达锤骨颈前鼓索位于紧张部与松弛部交界处上鼓室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位置为止,面神经定位,四、功能、结构的恢复,后鼓室入路,面神经鼓索三角后界：垂直段面神经管，距鼓沟3mm前界：鼓索神经及鼓沟下界：鼓索神经面神经
6、交界上界：后拱柱,后鼓室入路定位,砧骨窝的纵向垂线之前后拱柱脚纵向垂线之前宽度2mm左右下界距后拱柱距离812mm左右上界可保留后拱柱23mm宽左右,后鼓室入路示意图,乳突切开,开放鼓窦,暴露砧骨短突,后鼓室入路示意图,开放后鼓室,开放后鼓室示意,后鼓室入路示意图,保留后拱柱,面神经鼓索三角,去除后拱柱,开放后鼓室，鼓阶开窗,1.重建听骨链,（1）单纯人工听骨植入,重建的目的：从卵圆窗的镫骨到鼓膜之间建立骨性连接 基本条件：镫骨底板必须活动 连接的方法：部分人工听骨（PORP)或全人工听骨(TORP),乳突轮廓化+鼓室成形技术,慢性化脓性或胆脂瘤型中耳乳突炎炎症期乳突轮廓化+鼓室成形技术在清理
7、病灶的同时进行鼓室成形（Tympanoplasty）既修补鼓膜又重建听骨链。,人工镫骨植入技术,适应症：耳硬化或听骨畸形 手术方法：小窗技术即在镫骨底板作0.50.6mm直径的小窗，植入0.40.6mm直径的人工镫骨（Piston），入窗深度控制在0.5mm，以免刺激球囊引起眩晕。固定人工镫骨：用钢丝固定在砧骨长脚。切除板上结构：,小窗技术人工镫骨植入,2.重建中耳乳突的含气腔,使鼓膜内外两侧空气压力相等 保护咽鼓管开口和咽鼓管口通畅完壁式手术，保持鼓峡部的通畅，开放面神经鼓索三角。开放式手术，开放的乳突腔要与外耳道形成一大耳道。,耳显微外科手术入路,耳道内切口鼓膜成形术、鼓室探查术、镫骨手术
8、耳后切口中耳乳突炎症和肿瘤，内淋巴囊减压,中耳炎手术,完壁式乳突切开开放式乳突切开 乳突根治 radical 乳突轮廓化，病灶清除 改良乳突根治 modify 乳突轮廓化，病灶清除，鼓膜修补,清理鼓室病变,开放鼓峡（镫骨前后，中上鼓室唯一的通道）开放后鼓室 面神经隐窝（镫骨肌腱外侧）鼓室窦（镫骨肌腱内侧）清理下鼓室探查咽鼓管,上鼓室成型,适应征 听骨链完整材料 1.“骨水泥”板（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）2.耳屏或耳廓软骨重建上鼓室外侧壁 置于水平半规管上、天盖的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜 贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧,上鼓室成型,重建上鼓室外侧壁 置于水平半规
9、管上、天盖和上鼓室外侧壁的槽沟内颞肌筋膜修复鼓膜 贴附在上鼓室成型材料外，下端内置于鼓膜残边内侧,上鼓室封闭,适应征 听骨链重建，锤骨头已去除材料“骨水泥”（用凝血酶纤维蛋白元粘合剂与自身骨粉粘合而成）,上鼓室封闭,封闭上鼓室 骨水泥将上鼓室与鼓窦入口封闭颞肌筋膜修复鼓膜 贴附在骨水泥材料外，下端内置于鼓膜残边内侧,面神经减压,面神经颞骨内移植,医源性面神经损伤后,面神经桥小脑角移植,先天性胆脂瘤颞骨切除后,面神经瘤摘除+神经移植,中国眼耳鼻喉科杂志,专家笔谈教育园地耳显微外科，耳影像学与临床基层医院之窗临床研究临床交流邮发订号：4705自订：上海市汾阳路83号，复旦大学眼耳鼻喉科医院，中国眼耳鼻喉科杂志编辑部，200031,谢谢,
