1、中东(zhngdng)呼吸综合征的诊断与防治,河北医科大学第二(d r)医院急诊科田英平2013-11-7,第一页，共六十九页。,内容提要(ni rn t yo),概述冠状病毒与流行病学MERS诊断(zhndun)MERS治疗MERS预防,第二页，共六十九页。,中东(zhngdng)呼吸综合征概念,中东呼吸(hx)综合征（(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)：是由中东呼吸综合症冠状病毒（MERS-CoV）引起的肺部感染综合征。病毒名称沿革：新冠状病毒 中东呼吸综合症冠状病毒（Middle East respiratory syndromecoronav
2、irus，MERS-CoV).,第三页，共六十九页。,新冠状病毒命名(mng mng),第四页，共六十九页。,MERS-CoV与致病特点(tdin),冠状病毒科,类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160 nmMERS-CoV的受体为二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4），该受体主要分布于人深部呼吸道组织(zzh)，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。,第五页，共六十九页。,MERS-CoV与致病特点(tdin),DPP4分布的宿主范围很广，MERS-CoV能在多种不同宿主细胞
3、中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒(bngd)的宿主范围可能比较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是MERS-CoV的自然宿主，但尚没有直接证据。,第六页，共六十九页。,MERS-CoV与致病特点(tdin),病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究(ynji)。动物源疾病？,第七页，共六十九页。,MERS-CoV与致病特点(tdin),MERS-CoV与SARS-CoV致病有相似性MERS-CoVs与宿主细胞的表面受体相结合，复制，损害组织出现炎性反应。在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应(fnyng)触发了“细
4、胞因子风暴”，造成急性呼吸道及肺损伤临床有急性呼吸窘迫综合征等多脏衰表现,第八页，共六十九页。,细胞因子风暴(fngbo),细胞因子风暴（cytokine storm）是指机体感染微生物后引起体液中多种细胞因子如TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-、IFN-、IFN-、MCP-1和IL-8等迅速大量(dling)产生的现象。,细胞因子风暴也是引起急性(jxng)呼吸窘迫综合症和多器官衰竭的重要原因。,第九页，共六十九页。,ARDS的病理(bngl),肺微血管充血(chngxu)、出血、微血栓、肺间质和肺泡内有蛋白质水肿液及炎性细胞浸润,第十页，共六十九页。,病理(bngl)改变：
5、湿肺,正常(zhngchng)肺,ARDS肺,第十一页，共六十九页。,MERS-CoV与SARS-CoV,MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。SARS-CoV受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织(zzh)，而人的上呼吸道组织(zzh)很少分布。,第十二页，共六十九页。,MERS-CoV与SARS-CoV,MERS：报告确诊(quzhn)病例的病死率48%（46/94，卫生部：截止2013年8月23日），传播似乎不如SARS迅速。SARS：报告病例的平均病死率为9.3%(916
6、/8422)。,第十三页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),2012年9月首次报告了2例（首例6月发病在沙特、第二例9月在卡塔尔发病）临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，2013年4月以来(yli)，疫情发展较快。2013 年5月23日，WHO命名为“中东呼吸综合征”,第十四页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),WHO：截止10月31日全世界确诊(quzhn)149例,其中63例已经死亡。Globally,from September 2012 to date,WHO has been informed of a total of 14
7、9 laboratory-confirmed cases of infection with MERS-CoV,including 63 deaths,第十五页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),病例分布：中东，欧洲，北非传染源仍然不明，动物源性感染？聚集性：家庭和医务人员感染具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续(chx)传播的能力，目前无毒力减低的趋势。,第十六页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),Assiri A,McGeer A,Perl TM,et al.Hospital outbreak of Middle East res
8、piratory syndrome coronavirus.N Engl J Med.2013;369:407-16,第十七页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu)与医院,第十八页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu)与医院,A family cluster of MERS-CoV was identified in the United Kingdom in early 2013.Screening of 59 health care workers who were in contact with the index patient without
9、observing infection-control procedures did not reveal any MERSCoV infections.,第十九页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),Since April 2012,130 laboratory-confirmed and 17 probable cases of human infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus(MERS-CoV)have been reported to WHO.,第二十页，共六十九页。,MERS流行病
10、学(li xn bn xu),中东地区：约旦、沙特、阿联酋、卡塔尔欧洲：英国(yn u)、法国、德国、意大利 北非：突尼斯,第二十一页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),Infections presumably acquired through exposure to non-human sources have all occurred in the Middle East;limited transmission in the countries of Europe and North Africa has occurred in close contacts o
11、f recent travellers from the Middle East.,第二十二页，共六十九页。,MERS流行病学(li xn bn xu),交流交往与风险：沙特英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋等国家。输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低密切监测(jin c)可能的输入性 病例。,第二十三页，共六十九页。,MERS的临床表现,潜伏期：为7-14天。临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热(gor)，体温可达39-40，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARD
12、S或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻，个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。,第二十四页，共六十九页。,MERS的临床表现,Patients diagnosed and reported to date have had respiratory disease as their primary illness.Diarrhoea is commonly reported among the patients and severe complications include renal failure and acute respi
13、ratory distress syndrome(ARDS)with shock.It is possible that severely immunocompromised patients can present with atypical signs and symptoms,第二十五页，共六十九页。,影像(yn xin)与实验室检查,X线：发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展(jnzhn)迅速。血常规：白细胞总数一般不高。血生化：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高,第二十六页，共六十九页。,病原学相关检查,
14、标本留取：建议早期多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管(qgun)抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高病毒分离：为实验室检测的“金标准”病毒核酸检测：用于早期诊断。,第二十七页，共六十九页。,病原学-病毒核酸(h sun)检测,以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得(hud)结果。,第二十八页，共六十九页。,病原学-病毒分离(fnl)培养,可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中
15、分离培养较为困难，而且需要在指定(zhdng)级别（三级）的生物安全实验室进行。,第二十九页，共六十九页。,MERS的临床(ln chun)诊断,疑似病例 患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38C、咳嗽，有胸部影像学改变(gibin)等。2.流行病学史：发病前14天内在MERS病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。,第三十页，共六十九页。,MERS的临床(ln chun)诊断,临床诊断病例1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2满足
16、疑似病例标准，因仅有单份采集(cij)或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,第三十一页，共六十九页。,MERS的临床(ln chun)确诊,应有MERS的临床表现，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：1.至少双靶标PCR检测阳性。2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。3.从呼吸道标本中分离(fnl)出中东呼吸综合征冠状病毒。4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。,第三十二页，共六十九页。,MERS的鉴别(jinbi)诊断,病毒感染：主要与流感病毒、SARS冠状病毒(bngd)等其他病毒(bngd)细菌性肺炎其他病原微生物等所致的肺炎。,第三十三页，共六十九页。,MERS的治疗(zhlio),基本原则：根据病情严重程度(chngd)评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。思考：什么标准ICU？专科或综合ICU？,第三十四页，共六十九页。,MERS的治疗(zhlio),一般治疗与密切监测（1）卧
