1、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌诊治(zhnzh)指南与规范,2013版解读邵志敏复旦大学(f dn d xu)附属肿瘤医院,第一页，共七十四页。,乳腺癌严重危害全世界女性(nxng)健康,Global Cancer Statistics.CA CANCER J CLIN 2011;61:6990,第二页，共七十四页。,Unpublished data,中国乳腺癌发病(f bng)现况与年龄分层,2009年中国不同地区和不同年龄段女性的乳腺癌发病(f bng)情况（in all registry area）,第三页，共七十四页。,乳腺癌诊治指南(zhnn)与规范CACA Guideline
2、for Breast Cancer,目的：提高我国乳腺癌诊治的整体水平要求(yoqi)：权威性、共识性，既顺应国际发展潮流（定期更新），又符合国情,编撰内容（2007版，2009版，2011版，2013版）浸润性乳腺癌保乳治疗临床(ln chun)指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺X线检查与报告规范共计16章节,第四页，共七十四页。,产生方法：提出草案 2006.06专家评审 2006.09共识(n sh)会议 2006.11意见反馈和三轮修订 07版发布及巡讲 2007.04-2007.12对07版修订 2008.10对09版修订 2011.04对11版修订 20
3、13.05,乳腺癌诊治指南(zhnn)与规范CACA Guideline for Breast Cancer,第五页，共七十四页。,指南(zhnn)纸质版本,网络平台,第六页，共七十四页。,指南(zhnn)推广,指南全国继续(jx)教育巡回演讲（20多个省（直辖市）长 沙（湘）、宁 波（浙）、上 海（沪）、郑 州（豫）石家庄（冀）、福 州（闽）、深 圳（粤）、沈 阳（辽）重 庆（渝）、广 州（粤）、杭 州（浙）、温 州（浙）南 昌（赣）、南 京（苏）、长 春（吉）、成 都（川）济 南（鲁）、烟 台（鲁）、西 安（陕）、北 京（京）合 肥（徽）、武 汉（鄂）,参加(cnji)6000余人次,第七
4、页，共七十四页。,2013版目录(ml),一乳腺癌筛查指南二常规乳腺(rxin)X线检查和报告规范三乳腺超声检查和报告规范四常规乳腺MRI检查和报告规范五影像引导下的乳腺组织学活检指南六乳腺癌术后病理诊断报告规范七浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南八乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南,九乳腺癌全乳切除术后放射治疗临床指南十乳腺癌全身治疗指南十一(ShY)乳腺癌患者康复治疗共识十二乳房重建与整形临床指南十三乳腺导管原位癌治疗指南十四HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识十五乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南十六乳腺癌骨转移的临床诊疗指南,第八页，共七十四页。,重点(zhngdin)解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床
5、指南乳腺癌前哨(qinsho)淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,第九页，共七十四页。,重点(zhngdin)解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助(fzh)全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,第十页，共七十四页。,乳腺癌外科发展(fzhn)历程,“Radical”Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended”Margottini.1949 Urban.1951,“Modified”Patey.1949 Auchincloss.1951,“Cons
6、ervative”Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy”DavidKrag.1992,第十一页，共七十四页。,保乳手术(shush)临床试验,Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005,*单纯肿块切除(qich)，不加辅助放疗,第十二页，共七十四页。,开展保乳治疗(zhlio)的必要条件,外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科(nik)的密切协作患者主观意愿客观条件成熟医疗单位应该具备相关的技术和设备条件,第十三页，共七十四页。,适宜(shy)人群,主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者临床期、期的早
7、期乳腺癌期患者(炎性乳腺癌除外(chwi)经术前化疗或内分泌治疗降期后可慎重考虑,第十四页，共七十四页。,乳腺癌保留(boli)乳房治疗,保乳治疗的绝对禁忌证同侧乳房既往接受过乳腺(rxin)或胸壁放疗者病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者患者拒绝行保留乳房手术炎性乳腺癌,第十五页，共七十四页。,乳腺癌保留(boli)乳房治疗,相对禁忌证活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差肿瘤直径大于5 cm者靠近或侵犯乳头（如乳头Pagets病）广泛或弥漫(mmn)分布的可疑恶性微钙化
8、灶。,但我们未将“年轻(ninqng)和基因突变”作为禁忌,第十六页，共七十四页。,手术(shush)标本的规范处理,原发灶标本(biobn)标记上、下、内、外、表面、基底各面钙化灶活检时行钼靶摄片,第十七页，共七十四页。,保乳标本的病理(bngl)取材规范,病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查中肿瘤距六个手术切面（前、后、上、下、内、外侧）的距离、显微镜检查中各切缘距肿瘤的距离、以及距切缘最近处肿瘤的类型（原位癌或浸润性癌）。切缘取材(qci)主要有两种方法：垂直切缘放射状取材 和 切缘离断取材,第十八页，共七十四页。,腋窝处理(chl),腋窝淋巴结清扫(qngso)或根据前哨
9、淋巴结活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术,T1-2N0M0,ALND,随访(su fn),SLN-,肿块切除,+SLNB,SLN+,保乳治疗时SLNB结果讨论详见后面幻灯,第十九页，共七十四页。,即便欧美保乳比例近年来理性回归；但CBCS依然(yrn)认为中国保乳率仍可提高,一些中心(zhngxn)近5年明显下降,合理的比例(bl)范围?,美国单中心保乳治疗数据,第二十页，共七十四页。,保乳后放疗(fn lio),保乳术后放疗近70的5年复发风险(fngxin)17的15年死亡风险,复发(f f)事件/人年,EBCTCG.Lancet,2005.,第二十一页，共七十四页。,保乳后放疗(fn
10、lio)适应证,原则上所有保乳手术(shush)后的患者都应术后放疗70岁以上、期、激素受体阳性、切缘阴性的患者鉴于绝对复发率低，放疗后乳房水肿疼痛等不良反应消退缓慢，可考虑单纯内分泌治疗。部分乳腺短程照射？尚不推荐在临床试验以外将其作为常规治疗,N Engl J Med 2004;351:971-7.,第二十二页，共七十四页。,与综合治疗的时间(shjin)配合,需要辅助化疗化疗后2-4周内开始术后放疗内分泌治疗与放疗的时序配合尚无一致意见，可以同期或放疗后开展曲妥珠单抗治疗只要开始放疗前心功能正常，可与放疗同时(tngsh)使用不需辅助化疗在术后8周内开始放疗术后早期术腔体积存在动态变化，
11、一般不推荐术后4周内放疗,第二十三页，共七十四页。,监测保乳治疗(zhlio)后患侧乳房复发,*真正(zhnzhng)(confined to the original quadrant)*其他(involving outside the original quadrant),Freedman GM.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,第二十四页，共七十四页。,重点(zhngdin)解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南乳腺癌术后辅助(fzh)全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,第二十五页，共七十四页。,乳腺
12、癌前哨(qinsho)淋巴结活检临床指南,乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是一项腋窝准确分期的微创活检技术：准确确定腋淋巴结病理学状况对腋结阴性患者(hunzh)，替代腋淋巴结清扫术（ALND）显著降低并发症，改善生活质量。,第二十六页，共七十四页。,开展(kizhn)SLNB的必要条件,多学科协作外科(wik)、影像科、核医学科、病理科等学习曲线开展SLNB替代ALND的医疗单位必须通过资料收集和结果分析以确保整个团队熟练掌握SLNB技术完成一定数量的SLNB联合ALND，使SLNB的成功率达到90%、假阴性率低于10%。知情同意,第二十七页，共七十四页。,SLNB指征,第二十八页，共七十四
13、页。,SLNB操作(cozu)规范,示踪剂包括蓝染料和核素标记物推荐首选联合使用蓝染料和核素示踪剂经熟练操作后，可单用蓝染料或核素示踪剂SLN的术中诊断推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测(jin c)方法。任一阳性,均行ALND。有条件单位可采用经SFDA批准的分子诊断技术SLN的术后诊断金标准是逐层切片病理检测联合或不联合免疫组化染色,第二十九页，共七十四页。,不同转移(zhuny)类型的腋窝处理,宏转移ALND是标准治疗国外指南建议临床T1-2、腋结阴性，但病理1-2枚SLN宏转移且接受后续全乳放疗的保乳患者，可免除ALND，但是中国(zhn u)专家仍倾向接受
14、ALND微转移单个SLN微转移接受保乳联合放疗时，可不行ALND多个SLN微转移，中国专家倾向施行ALND。ITC和SLN阴性不再推荐施行ALND,第三十页，共七十四页。,重点(zhngdin)解读,浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南乳腺癌前哨淋巴结活检(hu jin)临床指南乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南乳腺癌新辅助化疗临床指南乳腺导管原位癌治疗指南,第三十一页，共七十四页。,辅助(fzh)化疗和内分泌治疗,23,17,40,17,32,13,卵巢(luncho)去势对ER,5年TAM对ER,联合(linh)化疗,100,50,危险度,复发危险度,死亡危险度,EBCTCG,Lancet,2005,
15、第三十二页，共七十四页。,乳腺癌术后辅助全身(qun shn)治疗的选择,需综合考虑 1 复发风险(fngxin)的个体化评估 2 对不同治疗方案的反应性（肿瘤分子分型）,第三十三页，共七十四页。,乳腺癌术后复发(f f)风险的分组,2007 St.Gallen 会议(huy)指南,第三十四页，共七十四页。,分子(fnz)分型的标志物检测和判定,2013 St.Gallen 会议(huy)指南,第三十五页，共七十四页。,不同分子分型的治疗(zhlio)策略,2013 St.Gallen 会议(huy)指南,第三十六页，共七十四页。,浸润性乳腺癌的辅助(fzh)化疗,接受化疗优于不化疗联合化疗优
16、于单药化疗70岁以上患者接受化疗可能会有获益，应慎重权衡(qunhng)化疗带来的利弊,Lancet 2005,NEJM 1995,第三十七页，共七十四页。,辅助化疗的疗效(lioxio)差异,一般认为，含紫杉(z shn)类以蒽环类为基础CMF,post-SABCS 2005,第三十八页，共七十四页。,辅助(fzh)化疗方案的建议,基于(jy)内分泌反应性和危险度合理应用剂量密度方案,Absent,Uncertain,Certain,RISK,AC T/AC D DAC FEC D,Dose denseAC T,CAF/CEFFAC/FEC A(C)CMFE CMF,AC T/AC D DAC FEC D,CMF x 6AC x 4,CMF x 6?AC x 4?,CMF x 6?AC x 4?,Endocrine responsiveness,第三十九页，共七十四页。,注意事项,不建议减少化疗周期数调整剂量时一般不得低于推荐(tujin)剂量的85%化疗结束后再行内分泌治疗来自TAM而非AIs的经验在我国日常临床实践中，用同等剂量吡柔比星(THP)代替普通多柔比星也是可行的,第四十
