1、西安市二级综合医院评审(pn shn)标准解读 主讲人 郝 剑 西安市中心医院质控科,1,第一页，共四十三页。,考核(koh)指标,一类指标（否决指标）共6条，必须全部(qunb)达标二类指标（准入指标）共17条，其中12条带*者必须达标，二甲15条 二乙14条三类指标（综合考评指标）含三大类综合考评指标总计1000分，二甲总分须900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%，二乙总分须750分以上。,2,第二页，共四十三页。,一类(y li)指标（否决指标）,依法执业 有违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、医师定期考核管理办法、处方管理办
2、法等法律法规的现象。行风建设 患者(hunzh)综合满意度未达到85%职工综合满意度未达到85%医疗安全 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。,3,第三页，共四十三页。,一类指标(zhbio)（否决指标(zhbio)）,重大事件 评审前一年发生：因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访(shngfng)两次以上及重大刑事案件；或中央媒体曝光及省通报的重大事件。两室达标 手术室、供应室未达标或验收不合格 院务公开 实行院务公开，成立相关组织、制定院务公开方案、实行定期公布院内重大决策及事项。,4,第四页，共四十三页。,二类(r li)指标（准入指标）,评审项目医院(yyu
3、n)核定床位数*二甲：开放床位数200张 二乙：开放床位数150张 床位使用率85%床位建筑面积比1：60平方米 主要专科床位数*二甲：内科、外科床位相加医院总床数的60%二乙：内科、外科床位相加医院总床数的70%出院患者平均住院床日*二甲：平均住院床日12天 二乙：平均住院床日10天,5,第五页，共四十三页。,评审项目完成指令性任务*完成各级(j)卫生行政部门指令性任务，完成率达100%门（急）诊工作量*日平均门（急）诊量：二甲300人次 二乙200人次 技术准入管理*新开展的三级医院诊疗项目须报省卫生厅审批 新开展的二级医院诊疗项目须报市卫生局审批,6,第六页，共四十三页。,评审项目主要科
4、室卫生技术人员职称(zhchng)配备*具体要求详见评审标准卫生技术人员配备比例*卫技人员床位比为 1：1以上 病区护理人员床位比 0.4：1以上 传染病报告*实施传染病网络直报 甲类传染病0漏报 乙类传染病漏报率1%,7,第七页，共四十三页。,评审项目医疗安全*按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要(zhyo)责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%职能科室建设*独立设置的必备职能科室：设医务科、护理部、控感科（办）、质控科（办）、输血科（血库）等，并配备专职人员手术类别*乙类以上手术比例：城市二甲30%，县二甲 25%二乙 2
5、0%,8,第八页，共四十三页。,评审项目 医疗收费 收费项目标准(biozhn)实行公示 住院患者实行一日清单制，并提供查询系统服务 物价部门通报批评或群众举报经核实3次以上信息管理 按照省卫生厅要求实行信息化管理药械管理 药品收入占业务总收入之比48%参加全省统一招标药品80%无假冒伪劣药品器械使用,9,第九页，共四十三页。,评审项目进修与技术指导 二甲 4个一级以上医院（含乡镇卫生院）二乙2个一级以上医院（含乡镇卫生院）对下级医院进行技术指导科研立项(l xin)与成果 评审周期内科研立项:二甲：市以上1项或县（区）级3项 二乙：县（区）级以上1项 科研成果：二甲：市级科技奖项1项或县（区
6、）级科技奖项2项 二乙：县（区）级科技奖项1项 注：主持人为本单位,立项或成果一项达标即可,10,第十页，共四十三页。,【评审要点释意】检查科室卫生技术人员职称配备的方法 1、人事部门档案及执业地点为被查医院的所有受聘人员合同资料（包括(boku)正式职工及延聘、返聘、招聘人员）2、因本区域内有妇产、儿童专科医院，而被查医院无分科者，经卫生行政部门批准，可不纳入考核 3、功能检查科包括心电图室、脑电图室、超声室、胃镜室 4、二级医院设五官科（含耳鼻喉、口腔科、眼科），按照一个科室考核技术职称，二甲应达到3C，二乙应达到2C 5、16个项目中3、4项必须达标，其余部分允许有3项不达标，但是必须达
7、到下一级职称 6、影像科包括放射、CT,11,第十一页，共四十三页。,三类(sn li)指标（综合考评指标）,一、医院服务与管理（400分）医院服务（90分）、医院管理（270分）、病人权 益（40分）二、医疗质量与安全（445分）质量管理组织体系（30分）、质量管理与改进（110分）、新技术准入管理（20分）、单病种质量管理（10分）、主要专业或部门质量管理（275分）三、技术水平与效益(xioy)（155分）医疗技术水平（60分）、重点专科（25分）、护理技术水平（20分）、医技技术水平（20分）、绩效指标（30分）,12,第十二页，共四十三页。,【评审项目】医院服务与管理（一）医院服务（
8、90分）坚持“以患者为中心”服务理念，体现便民为民思想（15分）医疗服务流成合理，服务高效、便捷、舒适、温馨（15分）医疗费用比例结构合理，收费项目公开（15分）提供与医院功能、任务相适应的医疗服务（45分）1）医疗技术综合能力能满足当地医疗卫生需求 2）参加并承担当地医疗急救工作 3）开展与医院功能、任务相适应的教学、科研工作 4）开展对下级医疗机构的业务(yw)技术指导 5）开展预防、保健和健康教育,13,第十三页，共四十三页。,评审要点释义便民措施：门诊设有候诊椅、导诊咨询（含急诊）、饮水供应(gngyng)、轮椅、担架、健康教育宣传栏、公用电话、就诊引导标志（含医保、新农合引导标志）。
9、有医院突发性灾害事故应急方案，其包括：A、应急队伍的组成；B、有应急设备、药品，完好率100%；C、有应急通讯；D、有接纳成批伤病员的预案；,14,第十四页，共四十三页。,医疗技术(jsh)综合能力能满足当地医疗卫生需求（1）临床科室设置齐全，实行二级分科，重点是内、外、妇、儿分开，有单独的感染性疾病科、麻醉科等（2）双向转诊、具体制度、实施措施（3）24小时服务（内、外、妇、儿、影像、检验）,15,第十五页，共四十三页。,【评审项目】医院服务与管理（二）医院管理（270分）依法执业（20分）组织管理（10分）人力(rnl)资源管理（10分）医疗和护理管理（30分）教学、科研管理（20分）管理
10、与投入 重点学科 医学继续教育 临床研究 信息管理（15）,16,第十六页，共四十三页。,财务管理（35分）（1）财务管理（2）医疗服务价格管理评审项目（3）审计管理（4）医疗保险管理工作（5）资产管理、采购管理、库存管理（6）医院成本核算设备管理与后勤保障（30分）（1）设备管理（2）后勤保障设备管理与安全（25分）（1）建筑(jinzh)管理（2）危险物品及要害部门管理评审项目（3）安全有效的消防系统（4）医院供电系统（5）污水与废弃物处理,17,第十七页，共四十三页。,灾害与突发公共卫生事件应急管理（15）（1）发生院内灾害与突发公共卫生事件的应急对策及预案评 审 项 目（2）发生区域性
11、灾害与突发公共卫生事件时的应急对策及预案医德医风和医院文化建设（45）加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法，建立健全廉洁行医、依法行医措施，坚决(jinju)抵制和查处卫生行业不良之风，弘扬正气，奖罚分明医院环境（10分）,18,第十八页，共四十三页。,【评审要点释义】依法执业重点要求：（1）按规定换发、校验医疗机构执业许可证；（2）在审批许可的执业范围内开展诊疗活动；（3）各类人员具备医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例规定的准入资格；（4）各类药品、器械、材料符合药品管理法及相关规定；（5）认真贯彻医疗事故处理条例及其配套文件，妥善处理医疗事故；（6）严格执行“重大事故过失”
12、和医疗事故报告制度；（7）按照献血法和医疗机构临床用血管理办法，保证临床用血安全；（8）严格执行国有资产管理有关(yugun)规定，定期审计、评估。,19,第十九页，共四十三页。,【评审要点释义】医疗和护理管理的要求要点：1）业务副院长、医务科、护理部、质控科、院办负责人近3年有管理和法律知识学习培训经历；2）制定有符合实际的医疗事故预防和处理预案，医务科、质控办、护理部、控感办处理重大医疗过失中有登记报告并对其总结分析评价；3）医疗质量管理部门建立适宜的质量评估体系，包括质控组织、质控方案(fng n)、质控教育以及对医、护、技工作监督、检查、处理和评价意见。4）必备的医疗质量管理组织，有工
13、作计划、管理制度和活动记录；5）认真执行医师外出会诊管理办法，对医师外出会诊或请上级医院会诊实行统一管理，有管理制度和登记记录。,20,第二十页，共四十三页。,【评审(pn shn)项目】医院服务与管理(三)患者权益（40分）保障医患双方权益，医院维护与尊重患者权益，提供患者（或家属）可及的诊疗信息，手术、麻醉、有创操作、特殊诊疗、输血和使用血制品以及患者参与临床研究等必须完成知情同意签字手续（20分）合理控制费用，医院的各项诊疗，活动应以病情的实际需要为依据，努力控制服务人群的基本医疗费用的适度增长（20分）,21,第二十一页，共四十三页。,【评审(pn shn)要点释义】保障患者的权利重点
14、要求：着重加强：手术知情同意书、麻醉知情同意书、有创操作知情同意书、特殊诊疗知情同意书、输血和使用血制品知情同意书和患者参与临床研究、调查和临床试验知情同意书的书面文件签字手续,22,第二十二页，共四十三页。,【评审项目】医疗质量与安全管理（一）建立健全全院、科两级质量管理与改进组织体系（30分）（二）质量管理与改进（110分）质量控制方案（15分）质量管理与改进的相关制度（45分）15项核心制度 认真贯彻执行(zhxng)诊疗常规、技术操作规范等规 范化要求（20分）医疗执业环节中的关键过程管理（30分）疑难危重病人管理、围手术期管理、输血管理、血液净化管理、药物不良反应监测、有创诊疗操作管
15、理,23,第二十三页，共四十三页。,【评审项目】医疗质量(zhling)与安全管理（三）新技术、新业务准入管理（20分）（四）单病种质量管理（10分）（五）主要专业部门的质量管理(275分)1、门诊、急诊管理（30分）,24,第二十四页，共四十三页。,【评审要点释义】急诊管理突出了急救医学的管理特点急诊管理实际要求更高 观察(gunch)床设置不少于核定床位3%儿童急诊与成人急诊分设或者专设 急诊医务人员资质、技能要求 人员相对固定 急诊医师培训要求（继续教育培训）急诊流程时限规定 急诊会诊医师10分钟到位，急诊救护车5分钟出车；急重患者抢救应有主治医师以上指导或主持；抢救成功率80%；急诊留
16、观患者不得超过48小时。,25,第二十五页，共四十三页。,【评审项目】医疗质量与安全管理（五）2、内科系统（30分）（1）诊断与鉴别诊断（2）检查项目的适宜性及安全性（3）治疗方案的合理性与安全性（4）处理急、危重症的应急反映能力 3、外科系统（30分）外科患者(hunzh)手术适应症以及围手术期处理（麻醉管理）4、重症监护病房（含监护室）（10分）重症监护病房医疗质量与安全管理方案 实际运作情况以及院内外合作协调状况,26,第二十六页，共四十三页。,【评审项目】医疗质量与安全管理（五）5、康复治疗（5分）6、临床病理（5分）7、护理质量（30分）护理组织管理 护理人力资源配置 完善疾病护理常规和护理技术操作规范,并认真落实 实施整体护理 完善护理质量管理方案，强化(qinghu)护理质量控制 人员培训、继续教育、临床教学计划并落实,27,第二十七页，共四十三页。,【评审项目】医疗质量(zhling)与安全管理（五）8、临床检验（20分）严格按照各项技术操作规程和制度 满足临床专业需求，能提供24小时服务 科室人力资料配备 仪器和试剂管理 室间质量评价活动 室内质控工作 检验报告单管理
