1、CAP和HAP的诊治(zhnzh)思路,首都医科大学附属(fsh)北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所张 黎,第一页，共一百一十页。,三、按发病场所(chn su)和宿主状态分类,(一)社区获得性肺炎（CAP）(二)医院获得性肺炎（HAP）(三)护理院获得性肺炎（NHAP）或（健康护理相关(xinggun)性肺炎,HCAP）(四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）,第二页，共一百一十页。,1、细菌性肺炎(fiyn)2、非典型病原体所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）,二、按病原体分类(fn li),第三页，共一百一十页。,社区(sh q
2、)获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP),定义：医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院(r yun)后平均潜伏期内发病的肺炎,第四页，共一百一十页。,病原学,细菌(xjn)、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP，其中以细菌感染最常见。近年来病原体的变迁总体情况和趋势：1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体2 非典型病原体比例在增加，可达40%流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并COPD者酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见
3、MRSA新出现的病原体冠状病毒致SARS耐药菌普遍：肺链,第五页，共一百一十页。,临床表现,多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状。重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展(fzhn)，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，听诊湿性罗音。,第六页，共一百一十页。,实验室和辅助(fzh)检查,血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年(lonin)体弱者白细胞计数可不增高，但中性
4、粒百分比仍高血沉增快，CRP增高胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶或肺段，或肺间质,第七页，共一百一十页。,诊 断,临床诊断(zhndun)病原学诊断病情评估,第八页，共一百一十页。,临床(ln chun)诊断,1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热，383.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变(gibin)，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜
5、酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,第九页，共一百一十页。,门诊患者不常规检查经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体（如结核）住院患者应行痰培养、涂片及血培养纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊感染、无法(wf)获得痰标本等重症患者：做军团菌相关检查,病原学诊断(zhndun),第十页，共一百一十页。,CAP病情严重程度(chngd)的评价,第十一页，共一百一十页。,具备下列情形之一尤其是两种情形并存(bn cn)时，若条件允许建议住院治疗,1.年龄65岁。2.存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CA
6、P住院(zh yun)史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。,第十二页，共一百一十页。,3.体征异常：呼吸频率30次/min；脉搏(mib)120次/min；血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。,第十三页，共一百一十页。,4.实验室和影像学异常：WBC20109/L，或50 mm Hg；血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L；Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25 g/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢
7、性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶(bngzo)迅速扩散或出现胸腔积液。,第十四页，共一百一十页。,重症肺炎(1)主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。(2)次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润(jnrn)；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20mg/dl)；血细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少(血小板10.0109/L)；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入IC
8、U治疗。-需密切观察，积极救治,第十五页，共一百一十页。,CAP的初始(ch sh)经验性抗菌治疗建议,第十六页，共一百一十页。,CAP初始治疗(zhlio)后评价和处理,第十七页，共一百一十页。,初始治疗后4872 h应对病情和诊断(zhndun)进行评价（1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。（2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。（3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。,第十八页，共一
9、百一十页。,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效(lioxio)的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便
10、确诊。,第十九页，共一百一十页。,医院(yyun)获得性肺炎诊断和治疗,第二十页，共一百一十页。,医院(yyun)获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP),定义：入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院(yyun)（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎,第二十一页，共一百一十页。,全体(qunt)标本 呼吸道常见病原菌,菌 名%菌数绿脓杆菌(l nn n jn)212126大肠杆菌181868肺炎克雷伯菌141449鲍曼不动杆菌111066阴沟肠杆菌9972嗜麦芽胞菌3315枸橼酸杆菌属3299假单胞菌属2228不动杆菌属2183乙酸钙不动2
11、180变形杆菌群3345,菌 名%菌数绿脓杆菌251486肺炎克雷伯菌16962鲍曼不动杆菌(gnjn)11677阴沟肠杆菌10576大肠杆菌5431嗜麦芽胞菌4233,中国NPRS data,第二十二页，共一百一十页。,HAP以革兰阴性(ynxng)杆菌为主,第二十三页，共一百一十页。,葡萄球菌属金黄(jnhung)葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌属化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌,HAP常见(chn jin)革兰阳性菌,第二十四页，共一百一十页。,HAP主要革兰阴性(ynxng)杆菌,第二十五页，共一百一十页。,HAP的病原体分布(fnb),病原体 构成比 病原体 构成比G-杆菌 铜
12、绿假单胞菌 18.1%G+菌 金黄色葡萄球菌 17.6%肠杆菌属细菌 11.3%肺炎球菌 1.7%肺炎克雷伯杆菌5.9%肠球菌D组 1.7%流感嗜血杆菌 5.4%凝固酶阴性葡萄球菌 1.3%不动杆菌属细菌5.0%其他(qt)2.0%大肠埃希菌 4.7%真菌 白色念珠菌 3.6%其他 17.8%其他 3.5%病毒 1%,第二十六页，共一百一十页。,流行病学高发病率：发病率 0.5-5.0%ICU内 7%-49%我国医院感染顺位的首位，发达国家2-4位高病死率：24.08%或更高高医疗费支出：我国HAP抗菌药物费用每例近1万元 美国平均(pngjn)住院时间延长9.2天 医疗费支出20亿美元/年,
13、第二十七页，共一百一十页。,HAP的发病(f bng)机制,空气(kngq),呼吸器械(qxi)（机、通路）,手？,胃定植菌,口咽部定植菌,吸入（Inhalation）,误吸（Aspiration）,血道播散（败血症）,宿主（肺和全身）防御机制受损,HAP,第二十八页，共一百一十页。,诊 断,临床诊断病原学诊断病情(bngqng)评估,第二十九页，共一百一十页。,HAP临床诊断(zhndun)依据,X 线：新出现或进展性肺部浸润影，合并下列之一：发热，体温大于38近期出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛；肺实变体征或湿啰音；WBC 10109/L核左移；注意：临床表现、实
14、验室和影象学所见、特异性低 早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性 HAP患者X线阴性：粒缺 严重(ynzhng)脱水 PCP（10%-20%）,第三十页，共一百一十页。,血清细菌(xjn)感染标志物-前降钙素,血清前降钙素作为细菌感染的标志物，可以提示机械通气的患者(hunzh)是否存在细菌感染，并可指导下呼吸道感染患者(hunzh)的抗生素应用,第三十一页，共一百一十页。,1.轻、中症：一般状态较好，早发性疾病(入院5天、机械通气 4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能(gngnng)无明显异常2.重症:(1)意识障碍;(2)呼吸频率30次/min;(3)PaO2 5天、机械通气 4天)和
15、存在高 危因素者,HAP 病情(bngqng)严重程度的评价-病情严重性,第三十二页，共一百一十页。,HAP抗菌治疗(zhlio),经验性用药常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌(xjn)、军团菌、厌氧菌、真菌等-喹诺酮类或氨基糖甙类-抗假单胞菌-内酰胺类：头孢哌酮、头孢他定、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等-广谱-内酰胺类+抑酶剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他佐巴坦等-亚胺培南或美罗培南-万古霉素或替考拉宁根据药敏选择,第三十三页，共一百一十页。,HAP抗菌治疗(zhlio)评价和处理,无效原因：诊断不确 病原体持续 二重感染或肺外扩散 药物不良反应，应用受限 系统性炎
16、症(ynzhng)反应被激发处理：确立诊断（病原学）消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引发感染或加重肺损伤的因素,第三十四页，共一百一十页。,HAP的预防(yfng),患者取半坐位（床头抬高与平面成30-45度）、早期进行胃肠内和外营养诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以(ky)减少病原菌的水平传播对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植/感染者中传播到其他患者或医务人员尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间,第三十五页，共一百一十页。,HAP的预防(yfng),吸痰或放气囊(qnng)时要清除气囊(qnng)上滞留物呼吸机的雾化治疗及湿化器的湿化应采用无菌液体尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。积极应用胰岛素将血糖控制在80-110mg/dl可减少血源性感染的发生、机械通气和住ICU的时间，降低病死率减少鼻胃插管和缩短留置时间,第三十六页，共一百一十页。,病例(bngl)一,第三十七页，共一百一十页。,一 般 情 况,患者男性(nnxng)，56岁 入院时间：2009-8-29初诊科室：呼
