1、围手术(shush)期危急处理模拟训练,第一页，共四十二页。,病例(bngl)讨论,患者女，54岁，体重66kg。患者因腋窝淋巴结肿大要求全麻下淋巴结摘除手术。日间手术,手术时间约1小时 麻醉门诊：神志清醒，心率 82次/分，心律齐，血压102/60mmHg，中等身材，气道评估(pn)无异常，无任何实验室异常发现。有COPD,吸烟史，时用沙丁胺醇 有青霉素及头孢菌素过敏病史，万古霉素治疗 入手术间前给以万古霉素1g/5min I.V,第二页，共四十二页。,围手术(shush)期危急处理模拟系列三 for Lecturing,围手术期预防性抗菌药物应用隐患(ynhun)&对策RED-MAN-SY
2、NDROME,第三页，共四十二页。,卫生部下发(xi f)红头文件,医院感染管理规范抗菌药物临床应用指导(zhdo)原则药品管理法关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,“要加强围手术期抗菌药物(yow)预防应用的管理”,切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90),第四页，共四十二页。,25%-50%的抗生素用于预防性给药麻醉医生对于抗生素的特点(tdin)、给药方式以及潜在的副作用并不很清楚我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有选择权，且对于抗生素的使用很少监测,（Anesth Analg,2006,10
3、2:1177-82),第五页，共四十二页。,围手术期抗菌药物预防应用(yngyng)问题,过敏性休克发生率增加(zngji)气道高反应患者发生率增加 喉痉挛 支气管痉挛 严重气道痉挛 声门紧闭顽固性低血压发生率增加过敏性皮疹发生率增加神经肌肉阻滞发生率增加,第六页，共四十二页。,手术前预防性使用(shyng)抗菌药物必要性,降低外科(wik)切口感染的三个里程碑,消毒(xio d)灭菌技术的发展与应用,外科手术技巧的改善,围术期抗菌药物的预防性使用,第七页，共四十二页。,手术前预防性使用(shyng)抗菌药物必要性,手术部位(bwi)感染（surgical site infection,SSI
4、）的危险性=,污染微生物的毒力和浓度(nngd)伤口损伤程度异物的存在对围手术期抗菌药物的耐药性全身和局部免疫状态围手术期抗菌药物的使用,第八页，共四十二页。,预防性使用(shyng)抗菌药物原则,原则(yunz)1,在感染(gnrn)危险性高或感染后果严重时应用,预防性应用抗生素的适应症类清洁污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危险因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物。,第九页，共四十二页。,
5、预防性使用(shyng)抗菌药物原则,原则(yunz)2,在切皮前30-45分钟或麻醉诱导期给予抗菌药物，切皮时药物在组织中达到(d do)高峰值,1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h,因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。4.一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明
6、显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。5.手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除,第十页，共四十二页。,预防(yfng)用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹(xin f)壁、四肢手术首选一代头孢消化道、呼吸道、生殖的手术多数用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）,第十一页，共四十二页。,预防性使用(shyng)抗菌药物原则,原则3 选择合适(hsh)的抗菌药物,头颈外科手术 头
7、孢唑啉或头孢拉定、经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏(xnzng)手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房腹外疝手术，头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(用螺钉、钢板、关节置换)头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；
8、+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,病人对青霉素过敏可用克林霉素。氨基糖苷类抗生素因其价廉易得，基层医院应用。万古霉素，喹诺酮类一般不宜用作预防，除非药物敏感试验及MRSA所致感染。,第十二页，共四十二页。,头孢唑啉,作用与用途为半合成第一代头孢菌素。对革兰阳性菌、革兰阴性菌的作用强，抗菌谱广。临床主要用于呼吸道感染、泌尿生殖系、胆囊炎、肝脓肿、心内膜炎、败血症及软组织及耳部感染等。剂量与用法 静注，成人，0.5g/次，2-4次/日；儿童(r tng)，每日20mg-100mg/kg，分2-4次。副作用 与青霉素有交叉过敏反应。注意事
9、项1 不可和氨基甙类抗生素混合同时注射，以免降效。2 肝肾功能不全者慎用。3 对青霉素过敏的病人慎用。4 供肌注用的粉针剂内含利多卡因。静脉,第十三页，共四十二页。,头孢拉定,化学名：(6R，7R)-7(R)-2-氨基-2-(1，4-环己烯基)乙酰氨基-3-甲基-8-氧代-5-硫杂-1-氮杂双环4、2、0辛-2-烯-2-羧酸 为第一代头孢菌素，对革兰阳性球菌、厌氧革兰阳性菌与革兰阴性菌的作用具良好抗菌作用。适应症适用于敏感菌所致(su zh)的呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。不良反应胃肠道反应较为常见。药疹及静脉炎注意事项对头孢菌素及有青霉过敏者素禁用本品。本品主要经肾排出，肾功
10、能减退者须减少剂量或延长给药间期。应用本品的患者以硫酸铜法测定尿糖时可出现假阳性反应。用法用量静脉滴注、静脉注射，成人，一次，每6小时1次，一日最高剂量为8g。,第十四页，共四十二页。,头孢呋辛钠,化学名（6R，7R）-7-2-（2呋喃基）乙醛酰胺-1-3（羟甲基）-8-氧-5-硫杂-1-氮杂双环 为第二代头孢菌素类药物 适应症呼吸道感染、泌尿生殖道感染及皮肤软组织感染等。尤其适用于不宜用青霉素治疗者。腹部骨盆及矫形外科手术；心脏、肺部、食管及血管手术；全关节置换手术中预防感染。预防手术感染：术前小时静脉注射该品1.5g，静脉注射：0.25g至少用2.0ml灭菌注射用水溶解、0.75g至少用6
11、.0ml灭菌注射用水溶解，1.5g至少用12.0ml灭菌注射用水溶解，摇匀后再缓慢(hunmn)静脉注射，也可加入静脉输注管内滴注 相互作用该品与下列药物有配伍禁忌：庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、盐酸金霉素、盐酸四环素、盐酸土霉素、粘菌素甲磺酸钠、硫酸多粘菌素B、葡萄糖酸红霉素、乳糖酸红霉素、林可霉素、磺胺异恶唑、氨茶碱、可溶性巴比妥类、氯化钙、葡庚糖酸钙、盐酸苯海拉明和其他抗组胺药、利多卡因、去甲肾上腺素、间羟胺、哌甲酯、琥珀胆碱等。偶亦可能与下列药物发生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氢化可的松、苯妥英钠、丙氯拉嗪、水解蛋白。该品不能以碳酸氢钠溶液溶解。该品不可与其他抗菌药物在同
12、一注射容器中给药。该品与强利尿药合用可引起肾毒性。,第十五页，共四十二页。,头孢替安,慎重用药：本人或父母兄弟有易引起支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等变态反应性疾病体质者。药物相互作用与本品类似的化合物（别种头孢类抗生素）与速尿等利尿药并用可增强肾毒性(d xn)，因而本品与速尿等利尿药并用时应注意肾功能,第十六页，共四十二页。,头孢西丁,头孢西丁钠与速尿等强利尿剂合用时，可增加肾毒性 头孢西丁钠与阿米卡星、氨曲南、红霉素、非格司亭、庆大霉素、氢化可的松、卡那霉素、甲硝唑、新霉素、奈替米星、去甲(q ji)肾上腺素等药物属配伍禁忌。,第十七页，共四十二页。,头孢曲松钠,商品名：罗氏芬 Rocephi
13、n【适应症】对罗氏芬敏感的致病菌引起的感染，如：脓毒血症，脑膜炎，腹部感染(腹膜炎、胆道及胃肠道感染)，骨、关节、软组织、皮肤及伤口感染，肾脏及泌尿道感染，呼吸道感染，尤其是肺炎、耳鼻喉感染，生殖系统感染，包括淋病，术前预防感染。【用法用量】静脉注射：罗氏芬 1 克溶于 10 毫升中用于静脉注射(zhsh)，注射(zhsh)时间不能少于 24 分钟。静脉滴注：静脉滴注时间至少要 30 分钟，罗氏芬 2 克溶于 40 毫升以下其中一种无钙静脉注射液。【不良反应】全身性副作用：胃肠道不适：血液学改变：皮肤反应：皮疹，过敏性皮炎，瘙痒，荨麻珍，水肿，多形性红斑等。【禁忌】已知对头孢菌素类抗生素过敏者
14、禁用。【注意事项】过敏性休克、伪膜性肠炎、头孢曲松钙盐沉积。罗氏芬慎用于治疗患有高胆红素血症的新生儿。罗氏芬不应用于可能发展为脑黄疸的新生儿(尤其是早产儿)。定期测定血象。尿糖也可能出现假阳性结果。因此，在使用罗氏芬期间，应以酶法测定尿糖。不相容性 罗氏芬不能加入林格氏等含有钙的溶液中使用。据论著报道，罗氏芬与氨苯喋啶、万古霉素、氟康唑以及氨基糖甙类抗菌素具有不相容性。稳定性 配制之罗氏芬溶液，可在室温下保持其理化稳定性 6 小时。或在+5 条件下保持 24 小时。,第十八页，共四十二页。,罗氏芬可以肌肉注射，也可以静脉推注，常规推注剂 量每次2g，本例计量过大，推注速度？多数麻醉药能够导致组
15、织胺释放，故诱导麻醉后使用 抗生素经常出现皮疹本例是否与过敏反应有关上海某医院一患者因对头孢类抗生素过敏死亡(swng)的病例我院还出现术中胸腔用罗氏芬灌洗出现休克的案例,w w w.m e d i n f e c t.c o m,滥用抗菌药物(yow)表现种种举例,1男性患者，55岁，因脑胶质瘤拟行手术，诱导麻醉后给予罗氏芬4g静脉(jngmi)推注，数分钟血压下降、心律减慢，至心跳骤停。经胸外按压心跳恢复。手术被迫中止。该患者推注罗氏芬过程中还出现皮肤荨麻疹。,第十九页，共四十二页。,盐酸(yn sun)克林霉素注射液,为林可霉素的衍生物。对革兰阳性菌及革兰阴性厌氧菌有良好抗菌活性，作用机
16、制是抑制细菌细胞的蛋白质合成。适用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等。静脉给药速度不宜(by)过快，600mg的本品应加入不少于100ml的输液中，至少滴注20分钟。1小时内输入的药量不能超过1200mg。【不良反应】1胃肠道反应2血液系统：偶可发生白细胞减少、中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多和血小板减少等；罕见再生障碍性贫血。3过敏反应：可见皮疹、荨麻疹、血管性水肿和血清病反应等，4肝、肾功能异常，如血清氨基转移酶升高、黄疸等。5.静脉滴注可能引起静脉炎；注意事项 1本品可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。2本品具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免合用。本品与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱，为控制重症肌无力的症状，在合用时抗肌无力药的剂量应予调整。3氯霉素或红霉素在靶位上均可置换本品，或阻抑本品与细菌核糖体50S亚基的结合，体外试验显示本品与红霉素具拮抗作用，故本品不宜与氯霉素或红霉素合用。4与阿片
