1、医院感染(gnrn)(gnrn)控制与管理工作阜阳市第六人民(rnmn)(rnmn)医院 路娟路娟第一页，共八十五页。近几年，随着(su zhe)医疗卫生体制改革的不断深化，疾病谱的变化，老百姓的法律意识不断增强，抗生素的滥用等，给感染管理工作提出了新的要求，全国范围感染案例也越来越多，其处理也越来越重。第二页，共八十五页。2023/6/20 18:143医院感染(gnrn)(gnrn)事件回顾深圳妇儿医院(yyun)(yyun)安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院汕头市潮阳谷饶卫生院SARS第三页，共八十五页。2023/6/20 18:144妇儿医院手术妇儿医院手术(shush
2、)(shush)(shush)(shush)切口分枝杆菌感染暴发切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，（广东深圳，1998）表现：表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14 日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小 结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但 不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。调查：调查：20份切口分泌物标本培养出龟分枝杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用(shyng)中和未启用的戊二 醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度 为0.137%。结论：结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分
3、支杆菌污染，从而引起 切口感染。深圳孕产妇感染事件开庭：深圳孕产妇感染事件开庭：46人索赔人索赔20002000多万多万第四页，共八十五页。2023/6/20 18:145通报通报:深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感深圳妇儿医院在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发染人数多、后果严重的医院感染暴发(bof)(bof)事件发生的根本原因，综合起事件发生的根本原因，综合起来，有以下几点：来，有以下几点：一、医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室(ksh)兼职监控人员没
4、有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。第五页，共八十五页。2023/6/20 18:1462005年安徽宿州眼球年安徽宿州眼球(ynqi)(ynqi)事件事件20052005年年12月月11日，宿州市日，宿州市立医院眼科为立医院眼科为10名患者做白名患者做白内障手术。内障手术。结果结果1010名患者均名患者均出现出现眼部肿疼等眼部肿疼等感染情况，感染情况，其中其中(qzhng)(qzhng)9 9人的单眼眼球被摘除，人的单眼眼球被摘除，这属一起这属一起手术患
5、者的医源性手术患者的医源性感染事件。感染事件。经调查，该起恶性医疗损经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非法医疗机构违法、违规与非法医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范合作，严重违反诊疗技术规范造成。造成。第六页，共八十五页。2023/6/20 18:147手术室不具备手术室不具备(jbi)(jbi)开展眼科手术的基本条件，开展眼科手术的基本条件，手术室布局、手术室布局、流程、环境、设施流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求等均不符合开展无菌手术的基本要求第七页，共八十五页。2023/6/20 18:148第八页，共八十五页。2023/
6、6/20 18:149宿州眼球宿州眼球(ynqi)(ynqi)事件事件12月月21日，安徽省卫生厅做出决定，日，安徽省卫生厅做出决定，取消取消宿宿州市立医院二级甲等医院称号州市立医院二级甲等医院称号(chngho)(chngho)。12月月23日上海交通大学医日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被科主任医师徐庆被吊销吊销医师执业证书，医师执业证书，从此，将不得继续行医。从此，将不得继续行医。第九页，共八十五页。2023/6/20 18:1410西安交大一附院西安交大一附院新生儿感染暴发新生儿感染暴发(bof)(bof)(bof)(bof)事件事件回放：回放
7、：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中(qzhng)8名新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信举报信息息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。第十页，共八十五页。2023/6/20 18:1411调查调查(dio ch)(dio ch)(dio ch)(dio ch)中发现该院存在以下问题：中发现该院存在以下问题：(一一)是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。是医院管理工作松懈，医疗安全
8、意识不强。(二二)是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。(三三)是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。医院新生儿科在短时间内连续医院新生儿科在短时间内连续(linx)发生多起感染和死亡病例，发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在医院未予报告，存在瞒报瞒报重大医院感染事件的事实。重大医院感染事件的事实。(四四)是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。陷。处理：处理：撤销西
9、安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。第十一页，共八十五页。2023/6/20 18:1412天津天津(tin jn)(tin jn)(tin jn)(tin jn)蓟县妇幼保健院蓟县妇幼保健院新生儿院感暴发新生儿院感暴发回放：回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗(zhlio)，其中，3例患儿诊断为
10、新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。第十二页，共八十五页。2023/6/20 18:1413天津市天津市蓟县妇蓟县妇幼保健院幼保健院存在存在(cnzi)(cnzi)(cnzi)(cnzi)问题问题:一、是漠视工作要求，存在安全隐患。一、是漠视工作要求，存在安全隐患。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。三、是建筑布局不合理，基本条件不完
11、善。三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。四、是忽视四、是忽视(hsh)医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。识。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支
12、部书记和副院长职务；免去医务科主任、保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。第十三页，共八十五页。2023/6/20 18:1414山西山西山西山西(shn x)(shn x)(shn x)(shn x)省太原公交公司职工医院、山西省太原公交公司职工医院、山西省太原公交公司职工医院、山西省太原公交公司职工医院、山西(shn x)(shn x)(shn x)(shn x)煤炭中心煤炭中心煤炭中心煤炭中心医院医院医院医院血透致血透致血透致血透致2020患者染丙肝患者染丙肝患者染丙肝患者染丙肝回放：2009年2月27
13、日，山西省卫生厅接到太原公交(n jio)公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销 医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行 政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤政
14、记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤 销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院 血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。第十四页，共八十五页。2023/6/20 18:1415回顾：2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致(dozh)的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。处理：处理：给予院长行政记过给予院长行政记过(jgu)、主管副院长行政记大过处分，撤销、主管副院长
15、行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口宫产患者手术切口宫产患者手术切口宫产患者手术切口(qiku)(qiku)感染事件的通报感染事件的通报感染事件的通报感染事件的通报卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发201015201015号号号号第十五页，共八十五页。2023/6/20 18:14卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于卫生
16、部办公厅关于卫生部办公厅关于(guny)(guny)广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报院剖宫产患者手术切口感染事件的通报院剖宫产患者手术切口感染事件的通报院剖宫产患者手术切口感染事件的通报卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发201015201015号号号号存在问题：存在问题：（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。临床连续发生多起剖宫产患者(hunzh)手术切口感染病例
