1、关节镜下的后交叉关节镜下的后交叉(jioch)韧带重建韧带重建术术上海第二医科大学上海第二医科大学附属第九人民附属第九人民(rnmn)医院医院 骨骨 科科第一页，共五十七页。PCL解剖解剖(jipu)起于髁间胫骨 平台后方(hufng)关节 线下方1cm 止于股骨内髁 外表面前内处 第二页，共五十七页。PCL解剖解剖 两个功能两个功能(gngnng)组成组成 前外束前外束 后内束后内束 线性刚度线性刚度 120 N/m 120 N/m 线性刚度线性刚度 87 N/m 87 N/m 最大载荷最大载荷 1120 N/m 1120 N/m 最大载荷最大载荷 415 N/m 415 N/m 在膝关节屈
2、曲时紧张，在膝关节屈曲时紧张，在膝关节伸直时紧张，在膝关节伸直时紧张，膝关节伸直时松弛膝关节伸直时松弛(sn ch)(sn ch)膝关节屈曲时松弛膝关节屈曲时松弛(sn ch)(sn ch)前外束前外束前外束前外束 V V 后内束后内束 膝关节膝关节膝关节膝关节屈曲时屈曲时屈曲时屈曲时发挥作用发挥作用发挥作用发挥作用 横面积横面积横面积横面积为后内束的为后内束的为后内束的为后内束的 2 2 倍倍倍倍 体积体积体积体积是后内束的是后内束的是后内束的是后内束的 4 4倍倍倍倍 最大载荷最大载荷最大载荷最大载荷为后内束的为后内束的为后内束的为后内束的 3 3倍倍倍倍 第三页，共五十七页。PCL 功能
3、功能(gngnng)主要 防止(fngzh)胫骨向后移位 次要 限制小腿外旋 限制膝关节内外翻 第四页，共五十七页。PCL 功能功能(gngnng)防止胫骨(jngg)向后移位膝关节屈曲90 时 PCL发挥最大功能 主要为PCL前外束前外束的作用PCL force in knee flexion第五页，共五十七页。PCL 功能功能(gngnng)膝关节 90 度时 谁提供了后方谁提供了后方(hufng)稳定？稳定？PCL 后内束后内束 PLS 后外侧稳定结构 (posterior lateral stabiliser)在屈膝30 to 45，向胫骨施加110N 的后移载荷时 PLS所承受的应力
4、达到最大值 其他结构 第六页，共五十七页。PCL 功能功能LCL MCL PCS(posterior capsule)在屈膝早期在屈膝早期(zoq)的后方稳定作用的后方稳定作用 第七页，共五十七页。PCL解剖与功能解剖与功能(gngnng)意义意义 孤立的PCL损伤 主要影响屈膝90度时 的后方稳定 合并PLS MCL LCL PCS 损伤 屈膝早期(zoq)（0-40度）就可损害后方稳定 第八页，共五十七页。PCL损伤损伤(snshng)机理机理胫骨前方直接向后暴力 （孤立损伤(snshng)）严重内外旋、内外翻、胫骨前移 （合并损伤）第九页，共五十七页。临床表现临床表现I度 无明显不适 可
5、肌力代偿II度以上 70%感到膝关节疼痛 50%感到膝关节的不稳定 6年后大多发生(fshng)退行性变化第十页，共五十七页。诊诊 断断MRI第十一页，共五十七页。诊诊 断断 X-ray第十二页，共五十七页。诊断诊断(zhndun)术前检查术前检查第十三页，共五十七页。术中发现术中发现(fxin)第十四页，共五十七页。外科外科(wik)重建重建PCL指征指征急性或慢性损伤 多韧带损伤伴严重后方松弛孤立性后交叉(jioch)韧带损伤 膝关节出现进行性后方不稳第十五页，共五十七页。PCL等长性等长性(chn xn)重建重点在于重建重建重点在于重建 前外束前外束股骨侧位于内侧股骨髁间切迹中部偏远处(
6、yun ch)关节面后方810mm胫骨侧位于胫骨平台后方关节面下方12cm 第十六页，共五十七页。移植物移植物首选自体移植物 髌韧带或 国绳肌腱国绳肌腱 愈合(yh)佳 可减少疾病的传播异体移植物 跟腱、髌韧带和国绳肌腱人工韧带 Lars第十七页，共五十七页。关节镜下重建关节镜下重建(zhn jin)切取移植物 胫骨隧道 股骨(gg)隧道 移植物导入与固定第十八页，共五十七页。移植物的获取移植物的获取(huq)和准备和准备近端髌骨的骨块宽15mm长25mm远端胫骨结节(ji ji)骨块宽15mm长10mm 修成子弹头形以方便通过 股骨和胫骨的隧道第十九页，共五十七页。第二十页，共五十七页。移植
7、物的获取移植物的获取(huq)和准备和准备胫骨结节内侧作一 3cm 切口分离至鹅足附着部位 浅层 缝匠肌筋膜(jn m)深层 上部股薄肌腱 下部半腱肌腱第二十一页，共五十七页。移植物的获取移植物的获取(huq)和准备和准备股薄肌、半腱肌腱(jjin)的远端锐性切断游离端用2号Dicron线缝合牵引拉出后于肌腱肌腹结合部切断取出第二十二页，共五十七页。取腱器取腱器第二十三页，共五十七页。取腱取腱第二十四页，共五十七页。取腱取腱第二十五页，共五十七页。移植物的获取移植物的获取(huq)和准备和准备 髌韧带 两根缝线缝合牵引 半腱肌、股薄肌腱 编织(binzh)缝合后折叠成4股 两头缝线缝合牵引第二
8、十六页，共五十七页。移植物准备移植物准备(zhnbi)第二十七页，共五十七页。胫骨隧道胫骨隧道(sudo)的准备的准备关节镜后内侧入路 定位胫骨处附着点清除PCL的残余(cny)纤维第二十八页，共五十七页。胫骨隧道胫骨隧道(sudo)的准备的准备由胫骨结节(ji ji)外下侧向胫骨平台后下方1-2cm处钻孔第二十九页，共五十七页。胫骨胫骨(jngg)隧道开口隧道开口 位于胫骨结节(ji ji)的稍下方 偏下导致胫骨前侧皮质爆裂 产生神经血管的损伤 偏上移植物在膝后侧成角过大 影响移植物的愈合第三十页，共五十七页。胫骨胫骨(jngg)隧道隧道位置位置第三十一页，共五十七页。胫骨隧道胫骨隧道(su
9、do)长长度控制度控制第三十二页，共五十七页。胫骨隧道胫骨隧道(sudo)的准备的准备先用3/32英寸针导钻入 （X线透视 关节镜监视）确定方向空心钻经导针正向反向钻孔 避免单向(dn xin)转动钻头带入国窝 损伤国窝血管和神经第三十三页，共五十七页。胫骨胫骨(jngg)隧道的准备隧道的准备钻孔后钻孔后 清理胫骨隧道内的残余骨 锉和刮匙修平尖锐的部位 清除(qngch)后侧关节出口软组织第三十四页，共五十七页。隧道准备隧道准备(zhnbi)工具工具第三十五页，共五十七页。第三十六页，共五十七页。股骨隧道股骨隧道(sudo)的准备的准备隧道的外口位于 股内侧髁关节软骨(rung)面 和内上髁的
10、中线上第三十七页，共五十七页。股骨股骨(gg)隧道的准备隧道的准备 定位器由前内侧入路进入膝关节定位器的尖端(jindun)埋入等长点的远端屈膝90度 位于关节软骨面后方8-10mm处第三十八页，共五十七页。股骨股骨(gg)隧道的准备隧道的准备 先钻入导针再沿导针钻孔股骨(gg)隧道的方向应指向胫骨后面第三十九页，共五十七页。股骨股骨(gg)隧道的准备隧道的准备第四十页，共五十七页。股骨股骨(gg)隧道隧道 第四十一页，共五十七页。第四十二页，共五十七页。股骨股骨(gg)双隧道的准备双隧道的准备 股骨(gg)钻二隧道将移植物分两束分别经二隧道拉出二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm二隧道钻
11、孔至少要相距6mm第四十三页，共五十七页。二隧道二隧道(sudo)钻孔钻孔位置位置第四十四页，共五十七页。移植物植入移植物植入 移植物经钢丝(n s)引导拉入 股骨胫骨隧道并拉出隧道外口第四十五页，共五十七页。第四十六页，共五十七页。移植物固定移植物固定(gdng)固定前 在关节镜下评估 膝关节运动过程中韧带 是否等长以及有无磨损移植物20至100度的范围(fnwi)内轻度紧张第四十七页，共五十七页。移植物固定移植物固定(gdng)髌韧带骨块两端(lin dun)可用界面螺钉固定 栓系在4.5mm皮质骨螺钉杆上第四十八页，共五十七页。移植物固定移植物固定(gdng)肌腱经它们各自的隧道拉出 可
12、在骨桥上相互栓系在一起 或用皮质骨螺钉和垫圈(din qun)加强第四十九页，共五十七页。第五十页，共五十七页。四股半腱肌四股半腱肌-股簿肌腱股簿肌腱重建重建PCL手术手术(shush)可吸收界面干涉螺钉固定第五十一页，共五十七页。第五十二页，共五十七页。第五十三页，共五十七页。术后术后第五十四页，共五十七页。术后康复术后康复(kngf)孤立性PCL重建 术后2周在0-60度内CPM锻炼 以后逐渐增加屈膝范围PCL联合后外侧重建 术后3周内膝关节屈曲30度固定 以后逐渐增加伸屈膝活动度 愈合6个月后开始(kish)跑步锻炼第五十五页，共五十七页。谢 谢第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结关节镜下的后交叉韧带重建术。横面积为后内束的 2 倍。严重内外旋、内外翻、胫骨前移。重建重点在于重建 前外束。愈合佳 可减少疾病的传播。和内上髁的中线上。屈膝90度 位于关节软骨面后方8-。二隧道钻孔外径为5-6mm、内径为8mm。可在骨桥上相互栓系在一起(yq)。愈合6个月后开始跑步锻炼第五十七页，共五十七页。
