1、危重冠心病患者的识别危重冠心病患者的识别(shbi)及治疗策略及治疗策略河北河北(h bi)(h bi)石家庄石家庄 第一页，共九十五页。冠心病的危害(wihi)对生活质量的影响对生活质量的影响频繁心绞痛，运动耐量频繁心绞痛，运动耐量活动受活动受限，丧失劳力限，丧失劳力威胁生命：威胁生命：可进展为心血管事件可进展为心血管事件致死致残致死致残 预期寿命预期寿命社会负担：社会负担：占医疗费用相当大比重，占医疗费用相当大比重，绝大多数用于住院及再灌注治疗绝大多数用于住院及再灌注治疗 Heart.2006 May;92(5):619624 第二页，共九十五页。心绞痛流行病学(li xn bn xu)美
2、国 1）美国有1200万缺血性心脏病，600万有心绞痛，700万人发生过心梗 在心梗发作后的五年内50%的病人出现(chxin)心绞痛 欧洲 2）4554岁女性的心绞痛患病率为0.1%1%，男性 2-5%6574岁女性的患病率猛增至10%15%，男性10-20%中国中国 3）中国心绞痛的患病率约为中国心绞痛的患病率约为0.9-1.3%,约约1600万，其中约万，其中约900万接受治疗万接受治疗1）Harrison 2007 Edition 2）2006 ESC guideline for stable angina 3）Social Survey Research Information，20
3、08第三页，共九十五页。1.1.心肌缺血预适应心肌缺血预适应(shyng)(shyng)(warm-up (warm-up现象现象)2.2.心肌心肌(xnj)(xnj)顿抑顿抑3.3.心肌心肌(xnj)(xnj)冬眠冬眠4.4.心律失常（电生理改变）心律失常（电生理改变）5.5.心肌坏死心肌坏死6.6.心脏衰竭心脏衰竭猝猝死死第四页，共九十五页。冠冠 心心 病病 分分 型型隐隐 匿匿 型型心心 绞绞 痛痛缺血性心肌病缺血性心肌病心心 肌肌 梗梗 塞塞猝猝 死死第五页，共九十五页。心心 绞绞 痛痛 分分 型型稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛第六页，共九
4、十五页。不不 稳稳 定定 心心 绞绞 痛痛初发劳力初发劳力(lol)(lol)型型恶化恶化(hu)(hu)劳力型劳力型卧卧 位位 型型静静 息息 型型梗梗 死死 后后第七页，共九十五页。急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心肌梗塞心肌梗塞不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)心肌梗塞心肌梗塞第八页，共九十五页。人类可以人类可以(ky)与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞的栓塞第九页，共九十五页。第十页，共九十五页。血栓血栓(xushun)的类型的类型第十一页，共九十五
5、页。非非 ST 段抬高段抬高急性冠脉综合征急性冠脉综合征 UANQMIQW MINSTEMI心肌梗塞心肌梗塞ST 段抬高段抬高Troponin elevated or notCK-MB or Troponin第十二页，共九十五页。Platelet ActivationThrombusThrombusInjuryPlatelet AggregationThrombin GenerationThrombin Activity第十三页，共九十五页。急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征第十四页，共九十五页。ThrombThrombususPlatelet ActivationInjuryPlate
6、let AggregationThrombin GenerationThrombin ActivityAspirinAspirinTiclopidineTiclopidineClopidogrelClopidogrelIIb/IIIa blockersIIb/IIIa blockersHeparinHeparinLMW heparinLMW heparinPentasaccharidePentasaccharideWarfarinWarfarinLMW heparinLMW heparinHeparinHeparinAntithrombinsAntithrombins第十五页，共九十五页。冠心
7、病的诊断冠心病的诊断(zhndun)心心 电电 图图运动运动(yndng)(yndng)心电图心电图心心 脏脏 彩彩 超超冠脉冠脉6464排排CTCT冠冠 脉脉 造造 影影第十六页，共九十五页。冠心病心绞痛的临床冠心病心绞痛的临床(ln chun)特征特征1.1.部部 位：位：胸骨后、剑突下、咽部、颈部胸骨后、剑突下、咽部、颈部(jn b)、颌骨、牙齿、头部、上腹部等、颌骨、牙齿、头部、上腹部等 常见部位常见部位(bwi)(bwi)：脐部以上：脐部以上 眼裂以下眼裂以下一般规律：每次发作部位相对固定一般规律：每次发作部位相对固定第十七页，共九十五页。冠心病心绞痛的临床冠心病心绞痛的临床(ln
8、chun)特征特征2.2.性质性质(xngzh)(xngzh)和特点：和特点：压迫压迫(yp)性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感性疼痛、紧缩感、濒死感、烧灼感，说不出的不适感 一般规律：发病与劳累有关，准确率一般规律：发病与劳累有关，准确率90%90%以上以上第十八页，共九十五页。走过心绞痛走过心绞痛诱诱 因因运运 动动饱餐饱餐排便排便情绪情绪特殊特殊第十九页，共九十五页。冠心病心绞痛的临床冠心病心绞痛的临床(ln chun)特征特征持续时间和缓解持续时间和缓解(hun ji)(hun ji)方式：方式：时间时间(shjin)(shjin)：数分钟：数分钟 很少超过很少超过1515
9、分钟分钟缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效缓解方式：休息后逐渐缓解，含化硝酸甘油有效第二十页，共九十五页。稳定稳定(wndng)型心绞痛稳定型心绞痛稳定(wndng)吗？吗？第二十一页，共九十五页。第二十二页，共九十五页。第二十三页，共九十五页。第二十四页，共九十五页。第二十五页，共九十五页。高高 危危 表表 现现第一次心绞痛第一次心绞痛不活动就心绞痛不活动就心绞痛稍活动就心绞痛稍活动就心绞痛心绞痛时血压降低心绞痛时血压降低心绞痛时心绞痛时STST段压低段压低1mm心绞痛发作时心功能不全心绞痛发作时心功能不全陈旧心梗再发心绞痛陈旧心梗再发心绞痛PCIPCI术后心绞痛术后心绞痛CABGC
10、ABG术后心绞痛术后心绞痛夜间发作的心绞痛夜间发作的心绞痛第二十六页，共九十五页。患者患者(hunzh)情况情况w患者：张某某患者：张某某w年龄：年龄：7070 岁岁w性别：性别：男男 女女w主诉：主诉：间断间断(jindun)(jindun)胸痛半个月，加重胸痛半个月，加重3 3小时入小时入院院 第二十七页，共九十五页。患者患者(hunzh)情况情况现病史：现病史：患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持患者半个月前出现阵发性咽部烧灼感，持续续1010余钟左右，含服余钟左右，含服“丹参滴丸丹参滴丸”有效，有效，发作与活动有关，休息发作与活动有关，休息(xi xi)(xi xi)时亦有发作。于时亦
11、有发作。于当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明当地医院就诊，查钡餐消化道造影未见明显异常，考虑显异常，考虑“冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛”，予，予“阿斯匹林（阿斯匹林（0.1 1/0.1 1/晚）、氯吡格雷晚）、氯吡格雷（75mg 1/75mg 1/日）、低分子肝素日）、低分子肝素”等抗栓、扩等抗栓、扩血管等治疗血管等治疗，症状有所缓解。症状有所缓解。第二十八页，共九十五页。患者患者(hunzh)情况情况 1 1周周前前发发作作胸胸痛痛，位位于于剑剑突突下下，呈呈压压迫迫紧紧缩缩感感，持持续续1 10 0分分钟钟至至半半小小时时不不等等，每每日日均均有有发发作作，多多于于饭饭后后
12、发发作作，发发作作时时伴伴大大汗汗，皮皮肤肤湿湿冷冷。3 3小小时时前前早早饭饭后后再再次次发发作作上上述述症症状状，伴伴大大汗汗，持持续续不不缓缓解解，急急查查心心电电图图示示：S ST TV V1 1-5 5弓弓背背上上抬抬，考考虑虑(k k o ol l)“急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死”，予予尿尿激激酶酶1 15 50 0万万U U溶溶栓栓，于于溶溶栓栓后后半半小小时时复复查查心心电电图图原原抬抬高高S ST T段段明明显显回回落落大大于于5 50 0%，患患者者症症状状明明显显缓缓解解，考考虑虑溶溶栓栓再再通通，但但患患者者出出现现牙牙龈龈出出血血，量量较较多多，为为进进一
13、一步步治治疗疗转转入入我我科科第二十九页，共九十五页。系统系统(xtng)回顾回顾w高高血血压压病病史史2 26 6年年，血血压压最最高高达达2 22 20 0/1 11 10 0 m mm mH Hg g，近近几几年年坚坚持持服服用用“卡卡托托普普利利”等等药药物物治治疗疗，自自诉诉血血压压控控制制可可。糖糖尿尿病病4 4年年，曾曾服服用用降降糖糖药药物物治治疗疗，近近期期停停药药，饮饮食食控控制制，自自诉诉血血糖糖控控制制可可。4 45 5年年前前行行阑阑尾尾切切除除术术，3 32 2年年前前行行子子宫宫切切除除术术。无无烟烟酒酒嗜嗜好好(s sh h h h o o)，生生育育1 1子子
14、1 1女女，否否 认认 家家 族族 遗遗 传传 病病 史史，子子 女女 健健 康康。第三十页，共九十五页。体格检查体格检查wT 35.6 P 55次次/分分wR 14次次/分分 BP125/63mmHgw一般状况尚可，牙龈出血明显，一般状况尚可，牙龈出血明显，左下肺可闻左下肺可闻及少量湿性啰音及少量湿性啰音，心率，心率55次次/分，律齐，心音分，律齐，心音低钝，未及杂音及心包低钝，未及杂音及心包(xnbo)摩擦音，腹软，摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。肝脾肋下未触及，双下肢不肿。第三十一页，共九十五页。入院入院(r yun)实验室检实验室检查查WBC 10.27109/L，中中性性(
15、zhngxng)85.40%，RBC4.20 101 2/L，HGB137g/L，PLT 160109/L cTnI1.313ng/ml，CK 118U/L，CK-MB11U/L，L D H 3 3 7 U/L，H B D H 3 1 5 U/LTC 5.38mmol/L，TG 1.82mmol/L，HDL 0.96mmol/L，LDL 3.6mmol/L，尿尿 素素 8.6mmol/L，肌肌酐酐 88umol/L，尿尿酸酸 421umol/LD-二聚体二聚体 1.15mg/L 第三十二页，共九十五页。心电图心电图第三十三页，共九十五页。心电图心电图第三十四页，共九十五页。入院入院(r yun
16、)诊诊断断w冠心病冠心病 急性急性(jxng)(jxng)广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死 KillipKillip级级w高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危w2 2型糖尿病型糖尿病第三十五页，共九十五页。入院入院(r yun)治治疗疗w入院后给予入院后给予阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)100mg100mg口服每天一次口服每天一次 氯吡格雷氯吡格雷75mg 75mg 口服每天一次口服每天一次培哚普利培哚普利 4mg 4mg 口服每天一次口服每天一次立普妥立普妥 40mg 40mg 口服每晚一次口服每晚一次单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯20mg20mg每天二次每天二次曲美他嗪曲美他嗪20mg20mg每天三次每天三次替罗非班持续微量泵入替罗非班持续微量泵入低分子肝素钙低分子肝素钙4100U4100U皮下注射皮下注射 每每1212小时一次小时一次泮托拉唑泮托拉唑 40mg 40mg 静点即刻静点即刻硝酸甘油持续微量泵入硝酸甘油持续微量泵入第三十六页，共九十五页。治疗治疗(zhlio)过程过程（一）（一）w患患者者入入院院后后因因牙牙龈龈出出血血明明显显，是是否否继继续
