1、第十三章第十三章 吞咽吞咽(tn yn)障碍的评定障碍的评定黑龙江中医药大学黑龙江中医药大学 康复康复(kngf)(kngf)医学院医学院王艳王艳第一页，共三十六页。吞咽吞咽(tn yn)的相关概念的相关概念n食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整个食物经咀嚼而形成的食团由口腔运送入胃的整个过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反射过程。吞咽不是一个随意活动，而是一种反射 n从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂的过从吞咽开始到食物到达贲门，经历上述复杂的过程，所需时间仅为几秒钟。吞咽反射弧上某个环节程，所需时间仅为几秒钟。吞咽反射弧上某个环节(hunji)(hunji)受损伤时，就会发生吞咽
2、困难。吞咽困难的受损伤时，就会发生吞咽困难。吞咽困难的患者有的会因被吞咽的食物经常误入气管而引起肺患者有的会因被吞咽的食物经常误入气管而引起肺部感染即所谓的吸入性肺炎部感染即所谓的吸入性肺炎 第二页，共三十六页。正常正常(zhngchng)吞咽的基本特征吞咽的基本特征第三页，共三十六页。一、概述一、概述(i sh)（一）参与吞咽的各组织器官的解剖（一）参与吞咽的各组织器官的解剖n1、口腔、口腔n上下唇上下唇:封闭口腔前部，封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏使口腔内的食物不会漏出出n颊：构成口腔的两个侧颊：构成口腔的两个侧壁，由粘膜壁，由粘膜(zhn m)、颊、颊肌组成。颊肌使颊与牙肌组成。颊肌
3、使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸允弓紧贴以助咀嚼和吸允第四页，共三十六页。（一）参与（一）参与(cny)吞咽的各组织器官的解吞咽的各组织器官的解剖剖n舌：包括舌内肌和舌：包括舌内肌和舌外肌（舌外肌（颏舌肌、颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌腭舌肌4对对）n搅拌搅拌(jiobn)食物、并食物、并将食物送至磨牙之将食物送至磨牙之间，将食团推送至间，将食团推送至咽部咽部第五页，共三十六页。（一）参与吞咽的各组织器官（一）参与吞咽的各组织器官(qgun)的解的解剖剖n软腭：软腭：6对肌肉和粘对肌肉和粘膜组成膜组成n在咀嚼时，软腭可以在咀嚼时，软腭可以随时和舌根紧密接触，随时和舌根紧密接触
4、，防止食物漏入咽腔；防止食物漏入咽腔；在准备在准备(zhnbi)吞咽时，吞咽时，软腭上抬，封闭鼻咽软腭上抬，封闭鼻咽和口咽的通道和口咽的通道第六页，共三十六页。（一）参与吞咽的各组织（一）参与吞咽的各组织(zzh)器官的解器官的解剖剖n悬雍垂：咽腭弓、舌悬雍垂：咽腭弓、舌腭弓、悬雍垂构成腭腭弓、悬雍垂构成腭帆的游离缘帆的游离缘n悬雍垂与舌腭弓、咽悬雍垂与舌腭弓、咽腭弓及腭弓及扁桃体扁桃体等共同等共同组成组成(z chn)喉关喉关n吞咽时防止食物和液吞咽时防止食物和液体倒流入鼻腔体倒流入鼻腔 第七页，共三十六页。（一）参与吞咽的各组织（一）参与吞咽的各组织(zzh)器官的解剖器官的解剖n2、咽、
5、咽n位于位于C1-6之间长约之间长约12 cm，分为鼻咽、口咽、，分为鼻咽、口咽、喉咽喉咽n鼻咽：位于软腭以上鼻咽：位于软腭以上n口咽：位于嘴后部，软口咽：位于嘴后部，软腭后部达到会厌上缘，腭后部达到会厌上缘，是食物和呼吸是食物和呼吸(hx)通道通道n喉咽：位于咽下部，自喉咽：位于咽下部，自会厌上缘至喉的环状软会厌上缘至喉的环状软骨与食管相接骨与食管相接第八页，共三十六页。（一）参与（一）参与(cny)吞咽的各组织器官的解剖吞咽的各组织器官的解剖n咽肌：包括咽缩肌和咽提肌咽肌：包括咽缩肌和咽提肌n咽缩肌：包括咽上、中、下咽缩肌：包括咽上、中、下缩肌，吞咽时，自下而上封缩肌，吞咽时，自下而上封闭
6、咽腔，将食团推进食管闭咽腔，将食团推进食管n咽提肌：上提咽壁和喉的咽提肌：上提咽壁和喉的结构结构(jigu)，并使舌根后，并使舌根后压，促使会厌向后反折，压，促使会厌向后反折，盖住喉口，使食团从会厌盖住喉口，使食团从会厌上经过进入食管上经过进入食管第九页，共三十六页。（一）参与吞咽（一）参与吞咽(tn yn)的各组织器官的解的各组织器官的解剖剖n3、食管、食管n长长25cm，上端，上端C6接接咽。下端咽。下端T11接贲门接贲门n食管上括约肌（环咽食管上括约肌（环咽肌），使食管的第一肌），使食管的第一个狭窄，在静息时强个狭窄，在静息时强直收缩，防止空气和直收缩，防止空气和胃内容物自由胃内容物自由
7、(zyu)出入。出入。第十页，共三十六页。（二）控制吞咽的肌肉二）控制吞咽的肌肉(jru)(jru)和神和神经经1 1三三叉叉神神经经 三三叉叉神神经经运运动动纤纤维维支支配配颞颞肌肌、咬咬肌肌、翼翼内内肌肌和和翼翼外外肌肌，主主要要司司咀咀嚼嚼运运动和张口运动。动和张口运动。2 2面面神神经经 面面神神经经运运动动纤纤维维支支配配颊颊肌肌、口口轮轮匝匝肌肌等等运运动动同同时时管管理理味味觉觉(wiju)(wiju)和和唾唾液液分泌。分泌。第十一页，共三十六页。（二）控制二）控制(kngzh)(kngzh)吞咽的肌肉和吞咽的肌肉和神经神经3 3舌舌咽咽、迷迷走走神神经经 共共同同支支配配软软腭
8、腭、咽咽、喉喉和和食食管管上上部部的的横横纹纹肌肌共共同同完完成成吞吞咽咽(tn(tn yn)yn)动作。动作。4 4舌下神经舌下神经 支配舌肌运动。支配舌肌运动。第十二页，共三十六页。（二）吞咽（二）吞咽(tn yn)过程过程n1 1、认知期、认知期-也称为先行期，是摄食食物也称为先行期，是摄食食物的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触的前阶段。认知包含视觉、嗅觉以及触觉等自身对食物的体验，并对认知起影觉等自身对食物的体验，并对认知起影响作用响作用 n2 2、准备期、准备期-相当于摄食的食物经咀嚼与相当于摄食的食物经咀嚼与唾液形成唾液形成(xngchng)(xngchng)食块的时期。食块的时期
9、。n 3 3、口腔期、口腔期-是由舌的反复运动使食块是由舌的反复运动使食块随意向咽腔输送的时期。随意向咽腔输送的时期。第十三页，共三十六页。（二）吞咽（二）吞咽(tn yn)过程过程n4 4、咽期、咽期-食块向咽内行进，通过咽的上食块向咽内行进，通过咽的上抬和会厌抬和会厌(huyn)(huyn)的向后运动将声门关闭。的向后运动将声门关闭。软腭上抬，咽则进一步上抬使环形咽肌软腭上抬，咽则进一步上抬使环形咽肌松弛，食块便进入食道内。这段食块通松弛，食块便进入食道内。这段食块通过的时间为过的时间为500ms500ms以内以内n5 5、食道期、食道期-为食块通过食道入口，经蠕为食块通过食道入口，经蠕动
10、运动到达胃的时期。动运动到达胃的时期。第十四页，共三十六页。（二）吞咽（二）吞咽(tn yn)过程过程第十五页，共三十六页。二、常用的评定二、常用的评定(pngdng)(pngdng)方法方法（一）评定目的（一）评定目的1.1.明确吞咽困难是否存在。明确吞咽困难是否存在。2.2.找出引起吞咽困难的原因。找出引起吞咽困难的原因。3.3.分分析析吞吞咽咽功功能能的的障障碍碍(zhng(zhng i)i)程程度度，判判断断代偿代偿 能力。能力。4.4.提出合适的康复治疗方案，制定康复目提出合适的康复治疗方案，制定康复目标。标。第十六页，共三十六页。（二）一般状况（二）一般状况(zhungkung)(
11、zhungkung)评定评定1 1病病史史 现现病病史史、既既往往(j(j wnwn)史史、个个人人史史、家家 族史。族史。2 2临床检查临床检查 一般情况、精神状况、头一般情况、精神状况、头 面部。面部。3 3吞咽困难的综合评定吞咽困难的综合评定 由各有关专业由各有关专业 人员一起组成评定小组进行评定。人员一起组成评定小组进行评定。第十七页，共三十六页。（二）一般状况（二）一般状况(zhungkung)(zhungkung)评定评定4 4控制吞咽的颅神经评定控制吞咽的颅神经评定（1 1）三叉神经评定：检测颞肌和咬肌）三叉神经评定：检测颞肌和咬肌收缩力量收缩力量(l li(l ling)ng)
12、；张口时下颌偏斜；面；张口时下颌偏斜；面部有无感觉障碍。部有无感觉障碍。第十八页，共三十六页。（二）一般（二）一般(ybn)(ybn)状况评定状况评定（2 2）面神经评定）面神经评定 1 1）运动功能：观察）运动功能：观察(gunch)(gunch)患者两侧额纹、患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口角下眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口角下垂或歪斜垂或歪斜 2 2）味觉评定）味觉评定第十九页，共三十六页。5 5、口腔、口腔(kuqing)(kuqing)反射检查反射检查第二十页，共三十六页。（三）吞咽功能（三）吞咽功能(gngnng)(gngnng)评定评定1 1视频荧光造影（金标准）视频
13、荧光造影（金标准）调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察分析程，然后进行反复和全面的观察分析(fnx)(fnx)舌、咽、软腭、喉等部位的活动状舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价吞咽功能。况，评价吞咽功能。第二十一页，共三十六页。（三）吞咽（三）吞咽(tn yn)(tn yn)功能评定功能评定n观察观察(gunch)内容内容n（1）制备期情况）制备期情况n（2）口腔期情况）口腔期情况n（3）咽期情况）咽期情况口唇闭合情况口唇闭合情况(qngkung)，有无钡剂过早
14、流向咽，有无钡剂过早流向咽部，有无食物在面颊残部，有无食物在面颊残留留钡剂有无流向鼻腔，食钡剂有无流向鼻腔，食团由硬腭到咽反射开始团由硬腭到咽反射开始的时间是否超过的时间是否超过1秒秒是否有咽反射启动延迟，通过咽部是否有咽反射启动延迟，通过咽部的时间是否超过的时间是否超过1秒，有无钡剂流入秒，有无钡剂流入气管喉部上提及关闭动作是否正常气管喉部上提及关闭动作是否正常第二十二页，共三十六页。（三）吞咽功能（三）吞咽功能(gngnng)(gngnng)评定评定n（4）食管）食管(shgun)期情况期情况钡剂有无停留梗阻、上下部食管钡剂有无停留梗阻、上下部食管(shgun)括约肌的功能及食管括约肌的功
15、能及食管(shgun)蠕动情况蠕动情况第二十三页，共三十六页。（三）吞咽（三）吞咽(tn yn)(tn yn)功能评定功能评定n2 2反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的方法的方法n检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松体位；检查时被检查者取坐位，卧床者应取放松体位；检查者将手指放在被检查者的喉结检查者将手指放在被检查者的喉结(huji)(huji)及舌骨处，及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞让其尽量快速反复吞咽唾液，若口腔干燥无法吞咽时，可先在舌面上注咽时，可先在舌面上注1ml1ml水再进行吞咽；观察喉水再进行吞咽；观察喉结结(huj
16、i)(huji)和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的过程，和舌骨随吞咽运动越过手指再下降的过程，3030秒内能做秒内能做3 3次即可次即可 第二十四页，共三十六页。（三）吞咽功能（三）吞咽功能(gngnng)(gngnng)评定评定3 3饮水试验饮水试验 患者取坐位让患者饮水患者取坐位让患者饮水30 ml30 ml，观察饮水，观察饮水经过并纪录时间经过并纪录时间(shjin)(shjin)结果评分。结果评分。正常：一饮而尽无呛咳，时间在正常：一饮而尽无呛咳，时间在5 5秒内秒内可疑：一次完成时间在可疑：一次完成时间在5 5秒以上或分秒以上或分2 2次以次以 上无呛咳上无呛咳异常：饮水或饮水后异常：饮水或饮水后1 1分钟内有呛咳分钟内有呛咳第二十五页，共三十六页。4 4、纤维内镜吞咽、纤维内镜吞咽(tn yn)(tn yn)检查检查第二十六页，共三十六页。三、结果三、结果(ji gu)(ji gu)分析分析n（一）制备期吞咽（一）制备期吞咽(tn yn)障碍障碍n1、流涎、流涎n（1）唾液分泌超过正常的吞咽速度）唾液分泌超过正常的吞咽速度n（2）口轮匝肌无力，感觉减退）口轮匝肌无力，感觉减退
