1、围术期镇痛围术期镇痛(zhn tn)(zhn tn)面面观面面观南京大学(nn jn d xu)医学院南京军区总医院麻醉科 李伟彦第一页，共七十五页。提提 纲纲n n术后疼痛及其危害(wihi)(wihi)n n术后疼痛治疗现状n n围术期镇痛的基础n n围术期镇痛新理念第二页，共七十五页。术后疼痛术后疼痛(tngtng)及其危害及其危害第三页，共七十五页。由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激(cj)引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存(xincn)的或潜在的组织损伤-IASP 1986A Woman in
2、Tears 什么(shn me)(shn me)是疼痛？第四页，共七十五页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的内涵的内涵n n疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床症状症状n n疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反应适应性防御反应，以发挥保护作用，以发挥保护作用n n疼痛是机体的主观疼痛是机体的主观感觉感觉和和体征体征，包含有生理和精神，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素情绪，体验等心理方面的因素(yn s)(yn s)n n疼痛的生理反应包括疼痛的生理反应包括疼痛感觉疼
3、痛感觉和和疼痛反应疼痛反应，疼痛反应，疼痛反应可以是局部的或全身性反应可以是局部的或全身性反应n n慢性疼痛本身就是一种慢性疼痛本身就是一种疾病疾病第五页，共七十五页。美国疼痛协会(xihu)(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better chance of being treated properly.”1疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)：第五大生命体征：第五大生命体征1.1.脉搏脉搏脉搏脉搏 2.2.血压血压血压血压(xu
4、y)(xuy)3.3.体温体温体温体温4.4.呼吸呼吸呼吸呼吸疼痛疼痛:第五大生命体征第五大生命体征1AmericanPainSocietyWebsite.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners.第六页，共七十五页。q2001年在悉尼年在悉尼(xn)召开的第召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：出：消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权q美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立法：2001年年1月月1日执行疼痛管理的新标日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度准，
5、对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度消除消除(xioch)(xioch)疼痛是人的基本权利疼痛是人的基本权利2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日日为首个为首个“世界镇痛世界镇痛日日”，主题为，主题为“缓缓解疼痛是人的一项解疼痛是人的一项权利权利”/第七页，共七十五页。外科手术的本质外科手术的本质对患者有益对患者有益(yuy)(yuy)(yuy)(yuy)的损伤的损伤医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性选择性，序贯性疼痛(tngtng)(tngtng)！手术手术(shush)(shush)中中麻麻醉醉手术后手术后镇痛镇痛
6、第八页，共七十五页。手术后疼痛手术后疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)来源来源n手术后疼痛来源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入术后伤害性刺激的传入(chun r)(chun r)，包括继发炎症，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动反应和术中神经损伤后的异位神经活动n两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程周敏化过程第九页，共七十五页。手术后疼痛手术后疼痛(t
7、ngtng)(tngtng)是急性伤害性疼痛是急性伤害性疼痛(tngtng)(tngtng)疼痛疼痛(tngtng)急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1个月，个月，常与手术创伤、常与手术创伤、组织损伤或某些组织损伤或某些疾病疾病(jbng)状态状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3个月以上，可个月以上，可在原发疾病或组织损在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在伤愈合后持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急处临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未初始状态下未充分控充分控制制术后慢性痛术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛手术后即
8、刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)第十页，共七十五页。术后疼痛对机体的不利术后疼痛对机体的不利(bl)(bl)影响影响长期不利长期不利(bl)(bl)影响影响短期不利短期不利(bl)影响影响增加氧耗量增加氧耗量心血管功能心血管功能呼吸功能呼吸功能胃肠胃肠泌尿系统泌尿系统骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统神经内分泌系统心理情绪心理情绪睡眠障碍睡眠障碍慢性疼痛行为改变行为改变成人术后疼痛处理专家共识（2009版）第十一页，共七十五页。疼痛的发生疼痛的发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)机制机制正常(zhngchng)恢复疼痛(tngtng)缓解未恢复产生中枢神经系统
9、重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛BrookoffD.ChronicPain:ANewDisease?Hosp Pract(Off Ed)2000;35:45-52,59第十二页，共七十五页。不充分不充分(chngfn)治疗的后果治疗的后果住院期延长1,2持续(chx)上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1运动能力下降运动能力下降1-恢复期延长恢复期延长-肌肉肌肉(jru)萎缩萎缩-肺炎肺炎诱发肌肉痉挛诱发肌肉痉挛-关节和脊柱关节和脊柱1、Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2、Zimberg SE.M
10、anag Care Q.2003;11:34-36.急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛第十三页，共七十五页。Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007术后慢性(mnxng)(mnxng)痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理(chl)专家共识（2009版）英国(yn u)、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）第十四页，共七十五页。从急性从急性(jxng)(jxng)到慢性手术后疼痛到慢性手术后疼痛Perkins和Ke
11、hlet研究(ynji)表明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳急性疼痛治疗(zhlio)不充分可能转变成慢性疼痛第十五页，共七十五页。CPPSCPPS的发生的发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)机制机制Scott S.Reuben,MD,Asokumar Buvanendran,MD.J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经
12、病理性(lxng)疼痛的主要机制疼痛的主要机制第十六页，共七十五页。正常正常(zhngchng)疼痛感受曲线疼痛感受曲线疼痛疼痛(tngtng)反应的敏感性增反应的敏感性增强强 伤害伤害伤害伤害(shnghi)(shnghi)(shnghi)(shnghi)刺激强度刺激强度异常痛敏异常痛敏刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼疼痛反应的敏感性增强痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应正常疼痛反应痛觉过敏痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPai
13、nMed.2006;31(1):6-13.疼疼痛痛强强度度1068420从急性到慢性手术后疼痛第十七页，共七十五页。术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)治疗的现状治疗的现状第十八页，共七十五页。您认为目前国内术后镇痛您认为目前国内术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)的状况是的状况是A.A.很好，患者很好，患者(hunzh)(hunzh)及医生均满意及医生均满意B.B.较好，患者及医生一方满意较好，患者及医生一方满意C.C.很糟，患者及医生都不满意很糟，患者及医生都不满意第十九页，共七十五页。目前术后镇痛目前术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)治疗并不理想治疗并不理想所有所有
14、(suyu)疼痛疼痛轻度轻度(qnd)疼痛疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛极重度疼痛极重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaumetal.(2003)0102030405060708090100患者比例患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型患者疼痛类型第二十页，共七十五页。目前(mqin)(mqin)术后疼痛治疗-镇痛不全n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对 5,7035,7035,7035,703例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查
15、显示1 1n n接受接受接受接受(jishu)(jishu)了多模式镇痛了多模式镇痛了多模式镇痛了多模式镇痛/指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后24h24h表现为表现为表现为表现为 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者 26.2%26.2%n n加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对加拿大一项对180180180180例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示2 2 n n重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后24 h24 h）31%55%31%55%n n重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼
16、痛（术后重度疼痛（术后7 7天）天）天）天）20%21%20%21%n n美国一项对美国一项对美国一项对美国一项对175175175175例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示例患者的调查显示3 3n n中度中度中度中度-重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）60%60%n n重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）20%20%1 1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:88691McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912 2Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:15361Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613 3Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006第二十一页，共七十五页。治疗不足治疗不足(bz)现象严重现象严重
