1、围术期过敏反应及其处理(chl)武汉大学 中南医院 麻醉科2012级 硕士(shush)研究生张 怀 奇导师：王焱林 教授第一页，共三十五页。患者，女性，29岁，60kg，ASA I级，因L4-5椎间盘突出症拟行L4-5椎间盘后路减压、融合、内固定术。心肺(xn fi)肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常。无手术史、药物和食物过敏史。无术前用药。病例分析(fnx)（第一部分）第二页，共三十五页。u入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95u静脉输注6羟乙基淀粉1300.4溶液 10 mlminu面罩吸纯氧(6 L/min)u麻醉(mzu)诱导：静脉注射咪达唑仑2 m
2、g、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、罗库溴铵40 mgu2 min后行气管插管，机械通气，VT 68 ml/kg，RR 12 bpmu麻醉维持：吸入2七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1kg-1min-1第三页，共三十五页。机械通气15 min时，气道压骤升至3035cm H2O，听诊双肺呼吸音粗，NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm静脉注射麻黄碱12 mgNBP继续下降静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克静脉注射肾上腺素100 g、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 m
3、g，静脉(jngmi)输注乳酸钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100110 bpm，Sp02 96100，生命体征逐渐平稳第四页，共三十五页。暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐(zhjin)减量至停用24 h后转回骨科病房第五页，共三十五页。疑 问：1、案例中的患者(hunzh)对什么过敏？2、过敏的
4、表现是什么？3、如何治疗围术期过敏？第六页，共三十五页。围术期过敏反应是一种严重的、危及生命(shngmng)的、全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应由由IgEIgE介导的反应介导的反应(fnyng)(fnyng)非非IgEIgE介导的反应介导的反应(fnyng)(fnyng)2008版定定 义义第七页，共三十五页。0 02020404060608080局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶阿片类镇痛药阿片类镇痛药胶体胶体镇静药镇静药抗生素抗生素天然乳胶天然乳胶肌松药肌松药2.92.
5、91.41.42.72.73.73.78 812.112.169.269.2发生率发生率(%)(%)围术期常见围术期常见(chn jin)(chn jin)的过敏原的过敏原第八页，共三十五页。由麻醉药物诱发(yuf)的严重过敏反应发生率可达1/3,5001/13,000，死亡率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。危险危险(wixin)(wixin)因素因素麻醉药麻醉药静脉全麻药吸入全麻药麻醉前用药局部麻醉药第九页，共三十五页。u既往曾有麻醉相关的严重(ynzhng)过敏反应史1u合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹-血管性水肿等1u化学制品过敏史高危因素1 Licardi G,Lobef
6、alo G,Di Florio E,et al.Strategies for the prevention of asthmatic,anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/or contrast media J.Investig Allergol Clin Immunol,2008,18:1-11.第十页，共三十五页。u止咳药过敏史 福尔可定猜想挪威(nu wi)瑞典多克隆增强效应IgE 2007年高危因素第十一页，共三十五页。高危因素u热带热带(rdi)(rd
7、i)水果过敏史水果过敏史 乳胶乳胶水果综合征水果综合征第十二页，共三十五页。危险因素或事件危险因素或事件相关物质相关物质对鸡蛋对鸡蛋/大豆乳剂过敏大豆乳剂过敏丙泊酚丙泊酚明胶过敏明胶过敏人工代血浆制品人工代血浆制品既往全麻后过敏史既往全麻后过敏史所有药物所有药物多种药物过敏综合征多种药物过敏综合征所有药物所有药物全麻过敏的家族史全麻过敏的家族史所有药物所有药物对化妆品过敏对化妆品过敏肌松药肌松药既往全麻史既往全麻史肌松药肌松药危险危险(wixin)(wixin)因素与可能过敏原因素与可能过敏原第十三页，共三十五页。麻醉药物诱发的严重(ynzhng)过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三
8、大系统症状：皮肤黏膜 呼吸系统 循环系统临临床床表表现现第十四页，共三十五页。皮肤皮肤(p f)(p f)潮红潮红鼻、眼、咽喉鼻、眼、咽喉(ynhu)(ynhu)粘膜粘膜水肿水肿皮肤皮肤黏膜黏膜表现表现各种皮疹各种皮疹大风团样丘疹大风团样丘疹皮下血管神经性水肿皮下血管神经性水肿全身皮肤水肿全身皮肤水肿第十五页，共三十五页。液体分泌增加喉痉挛支气管痉挛肺内哮鸣音、湿啰音呼呼吸吸道道表表现现第十六页，共三十五页。低血压心动过速严重心律失常循环衰竭循循环环系系统统表表现现在在1 10 0.5 5%病病例例中中，心心血血管管表表现现(b bi io ox xi in n)为为唯唯一一特特征征。2 2
9、2 Laxenaire M,et al.Anaphylaxis during anesthesia.Results of 2 years survey in France.British Journal of Anesthesia,2001;87:549-556.第十七页，共三十五页。目前国际公认的诊断(zhndun)标准予以麻醉药物后15min内出现了：皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确(mngqu)诊断为围术期严重过敏反应3。既往史及既往史及临床表现临床表现皮肤试验皮肤试验过敏反应过敏反应血清类胰血清类胰蛋白酶蛋白酶RASTRASTCASTCAS
10、T3 Dewachter P,Mouton-Faivre C.What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?J Curr Opin Anaesthesiol,2008,21:363-368.第十八页，共三十五页。实验室诊断(zhndun)手段：血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏反应后0.51.5h达峰，1214h后恢复基线(jxin)水平。故需要检测：过敏反应即刻过敏后12h过敏后24h血清血清(
11、xuqng)(xuqng)类胰蛋类胰蛋白酶白酶2525g/Lg/L第十九页，共三十五页。血血清清类类胰胰蛋蛋白白酶酶第二十页，共三十五页。过敏原的诊断(zhndun)u皮肤(p f)试验u血清学试验皮肤皮肤(p f)(p f)试验试验RASTRASTCASTCAST第二十一页，共三十五页。RAST IgE介导的放射性过敏原吸附(xf)试验可证实IgE抗体(kngt)的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研4。4 Baldo BA,Fisher MM,Pham NH.On the origin and speci
12、ficity of antibodies to neuromuscular blocking(muscle relaxant)drugs:an immunochemical perspective J.Clin Exp Allergy,2009,39:325-344.第二十二页，共三十五页。CAST嗜碱性(jin xn)粒细胞活化试验u原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标5-6uCAST利用上述原理，用流式细胞技术(jsh)观测CD63的增加，识别诱发过
13、敏的药物u灵敏度、特异度均较高，前景广阔5 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide J.Allergy,2006,61:935-939.6 Ebo DG,Bridts CH,Hagendorens MM,et al.Anaphylaxis during anaesthesia:Diagnostic Approach J.Allergy,2007,62:471-477.第二十三页，共三十五页。皮肤(p f)试验
14、依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准7，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触(jich)来诊断皮内试验点刺试验7 Dewachter P,Mouton-Faivre C:What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia?Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:3638.第二十四页，共三十五页。严严重重(ynzh(ynzhng)ng)过过敏敏反反应应处处理理流流程程作出判断(pndun)即刻即刻(jk)(jk)处理处理后期处理即刻注射肾上腺素呼救平卧位诊断：急性发病危及生命的气
15、道/呼吸/循环问题通常有皮肤/皮疹等表现A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露过敏反应？补充血容量抗组胺治疗糖皮质激素血管活性药物2受体激动剂气道呼吸循环 脱离所有可疑过敏原 静注肾上腺素处理处理严重严重过敏过敏性最性最重要重要的原的原则则第二十五页，共三十五页。第第一一时时间间脱脱离离和和切切断断过过敏敏原原扩扩容容第第一一时时间间应应用用肾肾上上腺腺素素确确保保A AB BC C即刻处理即刻处理(chl)(chl)原则原则过敏性休克的过敏性休克的首选首选(shu xun)(shu xun)药物药物第二十六页，共三十五页。肾上腺素肾上腺素激动激动1 1肾上腺素能受体，收缩动静脉肾上腺素能受体
16、，收缩动静脉，血压和血压和冠脉充盈量，冠脉充盈量，血管神经性水肿血管神经性水肿激动激动1 1受体，受体，心率和心肌心率和心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力激动激动2 2受体受体，扩张支气管扩张支气管，炎症介质释放炎症介质释放提高肥大细胞和嗜碱细胞中提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMPcAMP的水平，抑制的水平，抑制组胺、白介素的释放组胺、白介素的释放 第二十七页，共三十五页。u皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好(b ho)，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）u儿童建议以0.1vg/kg min剂量给予第二十八页，共三十五页。后期处理抗组胺糖皮质激素血管活性药2 2受体受体激动剂激动剂扩扩容容第二十九页，共三十五页。病例分析(fnx)（第二部分）l2周后再次安排手术l对上次麻醉诱导(yudo)和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验l分别皮下注射以下药物0.1 ml：6羟乙基淀粉130/0.4、1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、1 mg/ml罗库溴铵l15 min后
