1、尿路感染的诊治(zhnzh)(zhnzh)进展张虹山东(shndn)省立医院肾内科第一页，共四十九页。尿路感染的定义(dngy)(dngy)l大量致病微生物在尿中生长繁殖而引起的尿路炎症。特征：病原微生物：细菌、结核杆菌(jihnjn)、真菌真滴虫、支原体、病毒等。炎性细胞不典型表现：尿液无菌无症状第二页，共四十九页。几个(j)(j)重要概念-1l上尿路感染：肾盂肾炎l下尿路感染：膀胱炎、尿道炎l复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不畅，畸形，结石，膀胱输尿管返流等复杂因素。l非复杂性尿感：无尿路功能上或解剖(jipu)上的异常。第三页，共四十九页。几个(j)(j)重要概念-2l有症状的尿感：发热
2、(fr)、尿急、尿频、尿痛。l无症状性细菌尿：症状轻微，甚至WBC也不高，但培养2次可得到一致的细菌，且细菌量足够大。l复发尿感：停药1月内，同一致病菌再次感染。治疗失败。l重新感染：治愈后，第二次又获得另一菌株感染。尿路防御功能差。第四页，共四十九页。病因(bngyn)(bngyn)和发病机制-1致病菌：l常见菌：乳酸杆菌、-溶血性链球菌和厌氧菌多为污染所致。l常见致病菌：最常见是肠道革兰阴性杆菌，大肠杆菌最常见，占尿感的70%以上。其它依次是变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌、葡萄球菌。其共同特性“易于(yy)在尿液中生长繁殖”。l尿路感染的致病菌常为一
3、种，极少二种以上混合感染，厌氧菌感染罕见，偶见于复杂性尿感第五页，共四十九页。经验(jngyn)(jngyn)判断l大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。l变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。l腐生葡萄球菌：10%青年女性性交中获得尿感l链球菌：新生儿的感染l金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用(yngyng)抗生素。l绿脓杆菌：尿路器械检查后l变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。第六页，共四十九页。病因(bngyn)(bngyn)和发病机制-1感染途径：l上行感染：尿道(niodo)口细菌尿道(niodo)膀胱输尿管肾脏。以大肠杆菌最常
4、见。l血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及其他尿路引起感染。多为金葡菌败血症。l淋巴途径感染：当盆腔器官炎症、阑尾炎、结肠炎时，细菌可通过淋巴管进入肾脏。l直接感染：外伤或肾脏器官发生炎症时第七页，共四十九页。病因和发病(f bng)(f bng)机制-2机体抗病能力：尿路通畅时1、尿液冲洗作用。2、前列腺液杀菌作用。3、尿道粘膜分泌物IgA、IgG、有机酸及通过(tnggu)吞噬细胞的作用来杀菌。4、尿液不利于细菌生长：尿液酸碱度、渗透压、高浓度尿素及有机酸等。第八页，共四十九页。病因和发病(f bng)(f bng)机制-3易感因素：l尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形或神经性，
5、尿流不畅，为最主要因素。l尿路畸形和结构异常：肾发育不良、膀胱输尿管返流。l器械使用和妊娠：l机体抵抗力降低：长期慢性病、使用免疫抑制剂等。l尿道内及尿道口周围炎症(ynzhng)病灶l遗传因素：尿路粘膜局部防御能力缺陷。第九页，共四十九页。病因(bngyn)(bngyn)和发病机制-4细菌的致病力细菌的致病力l特殊(tsh)的血清型：如大肠杆菌O、K、Hl对尿路上皮的吸附能力：具有特殊的菌毛，如P菌毛。l能产生溶血素等毒素，以及对人类血清的杀菌能力有抵抗性。第十页，共四十九页。流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)l育龄(ylng)已婚女性最多见l未婚女性2%l已婚女性
6、5%l孕妇7%l青年男性极少（半年，多次发作或迁延不愈，伴下列(xili)情况之一者可诊断：1）IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄。2）肾外形凹凸不平，两肾大小不一。3）肾小管功能持续性损害第十七页，共四十九页。实验室及其他检查(jinch)(jinch)-1（一）尿常规：尿沉渣白细胞5个/HP。（二）尿细菌学检查：1、尿培养临床意义：（1）细菌尿：105/ml（2）可疑(ky)阳性：104105/ml（3）污染：104/ml2、2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，亦诊为尿感。第十八页，共四十九页。实验室及其他检查(jinch)(jinch)-23、尿涂片镜检细菌：未经沉淀(
7、chndin)中段尿滴，油镜找细菌，平均每个视野1个细菌，即为有意义的细菌尿。4、细菌等检查的假阳性和假阴性：假阳性见于：假阳性见于：中段尿收集不合标准，白带污染。室温放置超过1小时。技术错误。假阴性见于：假阴性见于：7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留时间不足6小时。尿标本内混有消毒药。第十九页，共四十九页。实验室及其他检查(jinch)(jinch)-3（三）其它实验检查：急性(jxng)肾盂炎血WBC升高，中性粒细胞增多。（四）影像学检查：1、B超：可确定有无梗阻、结石。2、IVP：适应症：l复发的尿感。l复杂性尿感。l疑为肾盂肾炎。l感染持续存在。l小儿反复尿感，l男性首次尿感亦应作IV
8、P。第二十页，共四十九页。诊断(zhndun)(zhndun)：有真性细菌尿者均可诊断(zhndun)(zhndun)为尿感。l真性细菌尿：膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。清洁中段尿细菌定量培养105/ml。若无尿感症状，要求2次菌落均105/ml，且为同一(tngy)菌种，才可诊断。第二十一页，共四十九页。临床(ln chun)(ln chun)可拟诊为尿感l若女性尿路刺激(cj)症，且尿WBC增多，可疑为尿感。如果尿细菌定量培养102/ml，且为常见致病菌则可拟诊为尿感第二十二页，共四十九页。尿感的定位(dngwi)(dngwi)诊断l膀胱炎：尿路刺激征。3天抗菌疗法治愈。l肾盂肾炎：尿
9、路刺激征。全身症状，发热(fr).38，肾区叩痛，血WBC高。3天抗菌疗法复发者。第二十三页，共四十九页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断-1（一）慢性肾盂肾炎：1、影像学检查有肾盏、肾盂的变形、瘢痕形成。2、慢性间质性肾炎表现。（二）肾结核：1、血尿、顽固性尿频、尿急、尿痛。2、一般抗生素治疗无效。3、尿沉渣抗酸杆菌阳性；晨尿培养结核杆菌阳性；普通细菌培养为阴性。4、IVP：肾盂、肾盏变形、积水。5、结核菌素试验(shyn)阳性；血清结核菌抗体阳性。6、肾外结核病灶第二十四页，共四十九页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断-2（三）尿道综合征：有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌
10、尿。1、感染性尿道综合征：有白细胞尿，由支原体、衣原体、感染所致，占75%。2、非感染性尿道综合征：无白细胞尿，病原体检查阴性，可能与过敏、精神因素(yns)有关，占25%。第二十五页，共四十九页。治疗(zhlio)(zhlio)l尿感疗效评定标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转。治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，停药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原发尿感已治愈。治疗失败：治疗后仍持续存在(cnzi)细菌尿或在追踪期间内复发第二十六页，共四十九页。治疗(zhlio)(zhlio)的抗生素选择l头孢菌素、氨苄、羟氨苄青霉素耐药25%,不宜作一线药单
11、独用，肾盂肾炎要合用氨基糖甙类lSMZco较好l奎诺酮类好用于复杂(fz)尿感l三代头孢只用于复杂尿感、绿脓杆菌第二十七页，共四十九页。给药途径(tjng)(tjng)l中、重度肾盂肾炎静脉给药l轻度(qnd)口服，或第一天静脉用后改口服第二十八页，共四十九页。分型治疗(zhlio)(zhlio)l膀胱炎l肾盂肾炎l复杂性尿感l男性尿感l再发性尿感l老年病人l无症状性细菌(xjn)尿l移植后尿感第二十九页，共四十九页。急性(jxng)(jxng)膀胱炎1、初诊用药(ynyo)：3天疗法。2、复诊时处理：（1）无尿路刺激征，仍需尿培养：尿培养阴性：1月后再复诊1次。尿培养阳性：若为同一种致病菌，
12、为尿感复发。可能是隐匿性肾盂肾炎，予14天疗程，据药敏用药。（2）感染性尿道综合征。予大环内酯类药物，如阿奇霉素。（3）非感染性尿道综合征：无细菌尿也无白细胞尿。第三十页，共四十九页。急性(jxng)(jxng)肾盂肾炎轻型急性(jxng)肾盂肾炎：14天疗程，口服用药较严重的肾盂肾炎：静脉用药2周疗程，多为复杂性肾盂肾炎。重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G杆菌。宜静脉联合用药，尽快影像学检查；纠正尿路不畅因素。第三十一页，共四十九页。复杂性尿感l凡是(fnsh)有尿感症状，尿中有WBC或细菌尿者均需抗菌治疗46周。第三十二页，共四十九页。再发性(f xn)(f xn)尿感l发
13、作时短程抗菌治疗，停药7天后复查。1）如为重新感染，表示尿路防御能力差，治疗成功后应考虑长疗程低剂量抑菌疗法做预防性治疗，可用半年乃至12年或更长。2）如为复发，考虑肾盂肾炎，应按药敏试验，选用强有力、大剂量的杀菌性抗菌药物，治疗6周，希望(xwng)能达到治愈目的。如不成功，可考虑延长疗程或改用注射药物。第三十三页，共四十九页。男性(nnxng)(nnxng)尿感l50岁，前列腺增生，治疗与复杂性尿感相同(xintn)，抗生素46周。l50岁，应少见，常伴慢性细菌性前列腺炎，可用SMZco，氧氟沙星治疗1218周l如再发，1）再给上述治疗。2）长疗程低剂量抑菌疗法。第三十四页，共四十九页。无
14、症状性细菌(xjn)(xjn)尿l非妊娠妇女(fn)，一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。l妊娠妇女必须治疗，预防急性肾盂肾炎发生，必要时可长疗程低剂量抑菌治疗。l学龄前儿童，要予治疗。l老年人不予治疗，与寿命无关。l尿路有复杂情况者，常不能根治，一般不予治疗。第三十五页，共四十九页。留置(li zh)(li zh)导尿管的尿路感染l有症状者给予强力抗生素治疗，并更换导尿管。无症状细菌尿者，导管(dogun)拔除后再治疗。第三十六页，共四十九页。老年人尿感l残余尿量增多(zndu)l尿路抵抗力下降l反复发作者可给小剂量雌激素l橙汁、草莓汁可减少发作l防止便秘，可减少尿感复发第三十七页，共四十
15、九页。男性(nnxng)(nnxng)病人l有艾滋病、同性恋者，按急性肾盂肾炎治疗1014天。l无症状菌尿者，多数(dush)主张出现症状后再治。第三十八页，共四十九页。肾移植后尿感l可无症状，但后果严重l按肾盂肾炎治疗(zhlio)1014天l可延长疗程第三十九页，共四十九页。尿路感染的并发症l肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可致败血症及急性肾衰。l肾周脓肿：G杆菌(gnjn)，常有糖尿病、结石等易感因素。第四十页，共四十九页。预后(yhu)(yhu)l急性非复杂性尿感：90%可治愈。l急性复杂性尿感：治愈率低。必须纠正易感因素，否则很难治愈。l演变为慢性(mn xn
16、g)肾盂肾炎：发生于复杂性尿感。第四十一页，共四十九页。预防(yfng)(yfng)1、饮水(ynshu)，勤排尿。2、会阴部清洁。3、尽量避免器械检查及留置导尿管。4、膀胱输尿管返流等：二次排尿。5、与性生活有关的反复发作的尿感：性交后即排尿，并服用一次常用量抗菌药。第四十二页，共四十九页。病例(bngl)(bngl)讨论-1l29岁，男性。l反复腰部(yob)胀痛，伴低热、尿频、尿痛7月。l初诊：Upr+、WBC3+、血WBC11.5x10抗生素治疗9天，症状完全消失。l3月后复发，自服消炎药好转，并服分清五淋丸1个月，未复查尿常规。l1周前因劳累后又出现乏力、腰部胀痛、尿中泡沫增多。查：UPr2+，尿WBC1+，外院诊为前列腺炎，抗生素治疗不佳。第四十三页，共四十九页。以蛋白尿待查(di ch)(di ch)收入院l查体：消廋体形(txng)，尿渗压600mOsm/L，尿WBC57/HP,RBC01/HP,UP1.21g/24h，尿糖2+，SCr116Ccr87.1，双肾体积增大，实质回声增强，轮廓清楚，前列腺不大。第四十四页，共四十九页。讨论(toln)(toln)l尿路感染：
