1、妇科病史及检查(jinch)(jinch)第一页，共四十八页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容一一妇科病史的采集妇科病史的采集二二体体 格格 检检 查查三三 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状第二页，共四十八页。妇科病史及检查(jinch)(jinch)妇科病史的采集妇科病史的采集(cij)(cij)第三页，共四十八页。妇科病史妇科病史n妇产科病史(bn(bn sh sh)及诊疗特点n n隐秘性隐秘性n n特殊性特殊性n n具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质n n复杂性复杂性n n艰巨性艰巨性 第四页，共四十八页。妇科病史妇科病史n病史采集方法:n n态度和蔼、亲切，严肃认真
2、、耐心细致态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致n n目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免目的明确，避免漏诊或误诊，也要避免 暗示和主观臆测暗示和主观臆测n n外院转诊者索阅病情介绍外院转诊者索阅病情介绍外院转诊者索阅病情介绍外院转诊者索阅病情介绍n n危危重重患患者者初初步步了了解解病病情情后后，应应立立即即进进行行抢抢救救治治疗疗，不不能能说说话话者者，询询问问(xnwn)(xnwn)最最了了解解其其病病情情的家属或亲友的家属或亲友n n尊尊重重和和保保护护患患者者的的隐隐私私必必要要时时可可检检查查后后补补充询问充询问第五页，
3、共四十八页。妇科病史妇科病史n n病史内容:n n一般项目一般项目一般项目一般项目(general data)(general data)n n主诉主诉主诉主诉(zh(zh s)s)(chief complaints)(chief complaints)n n现病史现病史现病史现病史 (present illness)(present illness)n n既往史既往史既往史既往史 (past history)(past history)n n个人史个人史个人史个人史 (personal history)(personal history)n n月经史月经史(menstrual history
4、)n n婚育史婚育史(marital and reproductive history)n n家族史家族史家族史家族史 (family history)(family history)第六页，共四十八页。妇科病史妇科病史n n一般项目一般项目(general data)(general data)n n包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业(zhy)(zhy)、民族等、民族等、民族等、民族等n n主诉主诉 (chief complaints)(chief complaints)n
5、n促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间n n简明扼要，不超过简明扼要，不超过简明扼要，不超过简明扼要，不超过2020字字字字n n多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写多个主要症状，按照时间顺序写n n现病史现病史 (present illness)(present illness)n n本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程n n应以主诉为核心，按时间
6、顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写n n包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况般情况般情况般情况n n应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等n n与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段
7、记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录第七页，共四十八页。妇科病史妇科病史n n既往史(past history)n n包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等术史及药敏史等n n个人史(personal history)n n生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等好等
8、好等好等n n家族史(family history)n n直系亲属健康情况直系亲属健康情况n n家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能(knng)(knng)与遗传有关的疾病者与遗传有关的疾病者第八页，共四十八页。妇科病史妇科病史n n月经史(menstrual history)n n初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄n n月经周期月经周期月经周期月经周期n n经期持续时间经期持续时间经期持续时间经期持续时间n n经量经量经量经量n n经期伴随症状经期伴随症状经期伴随症状经期伴随症状(zhngzhung)(zhngzhung)痛经、经前或经后不适痛经、经前或
9、经后不适痛经、经前或经后不适痛经、经前或经后不适n n末次月经日期末次月经日期末次月经日期末次月经日期(last menstrual period(last menstrual period，LMP)LMP)n n前次月经前次月经前次月经前次月经(previous menstrual period,PMP(previous menstrual period,PMP）n n绝经年龄绝经年龄绝经年龄绝经年龄n n阴道分泌物情况阴道分泌物情况阴道分泌物情况阴道分泌物情况n n月月月月经经经经的的的的表表表表示示示示方方方方法法法法：如如如如1414岁岁岁岁初初初初潮潮潮潮，月月月月经经经经周周周周期
10、期期期28283030日日日日，经经经经期期期期持持持持续续续续5 5日日日日，末末末末次次次次月月月月经经经经20082008年年年年8 8月月月月5 5日可表示为日可表示为日可表示为日可表示为 5 5 n n 28 28303014 200885 第九页，共四十八页。妇科病史妇科病史n n婚育史婚育史 (marital and reproductive history)n n婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史n n婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄婚次、结婚年龄n n男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况男方健康状况及双方同居情况n n生育史生育史生育
11、史生育史n n妊妊妊妊娠娠娠娠和和和和生生生生育育育育次次次次数数数数及及及及年年年年龄龄龄龄，包包包包括括括括足足足足月月月月产产产产、早早早早产产产产及及及及流流流流产产产产次次次次数数数数以以以以及及及及现现现现存存存存子子子子女女女女数数数数。如如如如足足足足月月月月产产产产3 3次次次次，无无无无早早早早产产产产，流流流流产产产产1 1次次次次，现现现现存存存存子子子子女女女女3 3人，可写成人，可写成人，可写成人，可写成3 30 01 13 3或用孕或用孕或用孕或用孕4 4产产产产3(G4P3)3(G4P3)表示表示表示表示n n分娩方式、有无分娩方式、有无分娩方式、有无分娩方式、
12、有无(y(y u w)u w)难产及产后出血及产缛感染难产及产后出血及产缛感染难产及产后出血及产缛感染难产及产后出血及产缛感染n n流产情况流产情况流产情况流产情况n n末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期n n计划生育方式计划生育方式计划生育方式计划生育方式第十页，共四十八页。妇科病史及检查(jinch)(jinch)二二体体 格格 检检 查查第十一页，共四十八页。体格检查体格检查全身检查全身检查1腹部检查腹部检查2盆腔检查盆腔检查3第十二页，共四十八页。体格检查体格检查n全身检查n n一般情况一般情况一般情况一般情况n n头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢
13、等头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等n腹部检查n n视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等n n触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛）（位置、大小、形状、质地、活动度、
14、光滑度、压痛）等等等等n n叩诊移动性浊音等叩诊移动性浊音等叩诊移动性浊音等叩诊移动性浊音等n n听诊听诊听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)肠鸣音等肠鸣音等肠鸣音等肠鸣音等n n若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等若妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等第十三页，共四十八页。体格检查体格检查n盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道(yndo)(yndo)宫颈 宫体 双侧附件第十四页，共四十八页。体格检查体格检查n盆腔检查的基本要求n n关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲
15、切，动作轻柔言亲切，动作轻柔(qngru)(qngru)n n男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场在场n n尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴毒外阴n n检查前应排空膀胱，必要时导尿检查前应排空膀胱，必要时导尿n n每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染纸单，以防交叉感染 n n检查时常取膀胱截石位检查时常取膀胱截石位 n n对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊器检查，应
16、行直肠腹部诊n n疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时麻醉下检查超检查，必要时麻醉下检查 第十五页，共四十八页。体格检查体格检查n盆腔检查(ji(ji nch)nch)的方法及歨骤n n阴道窥器的使用阴道窥器的使用n n双合诊双合诊n n三合诊三合诊n n直肠腹部诊直肠腹部诊第十六页，共四十八页。妇科妇科(fk)(fk)检查检查n外阴部检查n 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜n n尿道口有无赘生物、有无尿失禁尿道口有无赘生物、有无尿失禁n n阴道口处女膜有无闭锁阴道口处女膜有无闭锁(b su(b su)、有无瘢痕、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等有无阴道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等第十七页，共四十八页。妇科妇科(fk)(fk)检查检查n阴道窥器检查n n无性生活者禁用！无性生活者禁用！n n临床常用鸭嘴型临床常用鸭嘴型n n放置前应先将前后放置前应先将前后(qinhu)(qinhu)叶前端合拢叶前端合拢n n表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑
