1、教学(jio xu)(jio xu)目的与要求1、掌握弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的临床表现及治疗方法。2、熟悉(shx)(shx)弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的诊断、实验室和辅助检查、鉴别诊断。3、了解弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症的病因、发病机理。第一页，共四十九页。n n弥漫性弥漫性甲状腺肿甲状腺肿伴功能亢进症，为甲亢中最伴功能亢进症，为甲亢中最常见的一类。常见的一类。n n临床上常有高代谢症状、甲状腺肿大、眼征临床上常有高代谢症状、甲状腺肿大、眼征及及皮肤损害皮肤损害四组主要表现。四组主要表现。n n女性女性男性男性(nnxng)(nnxng)(nnxng)(nnxng)约约4 46161。n
2、 n可见于任何年龄，以可见于任何年龄，以20-4020-40岁多见岁多见。第二页，共四十九页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)和发病机理】和发病机理】n n本病病因尚未完全阐明，目前认为主要和自身免疫反应(f(f nyng)nyng)密切有关。第三页，共四十九页。常见的病因与发病机制常见的病因与发病机制:遗传因素遗传因素 环境因素环境因素（精神刺激、感染、创伤等）（精神刺激、感染、创伤等）自身免疫反应自身免疫反应（体液（体液(ty)免疫，细胞免疫）免疫，细胞免疫）Graves病病第四页，共四十九页。【临床表现】【临床表现】本病多见于女性本病多见于女性(nxng)(nxng)，男女之比为
3、，男女之比为1 1：4 46 6，各年龄组均可，各年龄组均可发病，以发病，以20204040岁多见。岁多见。一、T3、T4分泌过多所致的临床表现（一）高代谢n n常有多食、易饥、疲乏无力，怕热多汗、皮肤温暖湿润，常有多食、易饥、疲乏无力，怕热多汗、皮肤温暖湿润，尤以手足掌、脸、颈、胸前、腋下等处为多，皮肤红润，尤以手足掌、脸、颈、胸前、腋下等处为多，皮肤红润，平时可有低热。平时可有低热。n n危象时有高热。第五页，共四十九页。（二）神经系统n n有神经过敏(shnjnggum(shnjnggum n)n)、易于激动、多语多动，烦躁多虑、紧张失眠、思想不集中，有时出现幻觉。n n偶有抑郁寡言、神
4、志淡漠。n n舌、手有细震颤，腱反射时间缩短。第六页，共四十九页。（三）心血管系统轻者有心悸、胸闷、气促，重者可有心律失常，心脏(xnzng)(xnzng)扩大，心功能不全等。1心动过速常为窦性，一般每分钟90120次，休息或睡眠时仍快，与代谢率升高呈正相关，为本病特征之一。第七页，共四十九页。2心律失常以过早搏动较为常见，房性、室性与交界性均可发生(fshng)(fshng)，尤以房性者为多，有者呈阵发性或持久性心房颤动和扑动，偶有房室传导阻滞等。第八页，共四十九页。3心音和杂音(zyn)(zyn)心脏搏动增强，心尖区第一音亢进，常有I、级收缩期杂音(zyn)(zyn)，偶可闻及舒张期杂音(
5、zyn)(zyn)，部分患者伴二尖瓣脱垂。4心脏肥大、扩大，甚至发生充血性心力衰竭。5血压变化收缩压增高，舒张压正常或稍低，脉压增大，有者可呈现水冲脉与毛细血管搏动。第九页，共四十九页。（四）消化系统（四）消化系统n n患者食欲亢进，但体重明显下降.n n少数患者有厌食、恶心，往往见于高龄患者，其消消瘦瘦更为明显。更为明显。n n胃肠蠕动增快，消化吸收不良而大便次数增多或呈慢性胃肠蠕动增快，消化吸收不良而大便次数增多或呈慢性腹泻(fxi)(fxi)，一般大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良而呈脂肪泻。n n由于营养不良营养不良及过多甲状腺素的作用可发生肝肿大肝肿大，肝功能损害。肝
6、功能损害。第十页，共四十九页。（五）运动系统n n绝大多数患者均有肌肉软弱无力，发展至一定程度可成为特殊的甲亢性肌病，后者有以下(y(y xi)xi)几种表现：眼肌麻痹性突眼症；急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹；慢性甲亢性肌病；甲亢性周期性麻痹；甲亢伴重症肌无力。第十一页，共四十九页。（六）其他表现n n女性早期月经减少，继之闭经；男性可阳萎，个别男性有乳房增大。n n甲亢患者有毛发脱落、早生白发，皮肤可出现白斑病及胫骨前局限性粘液性水肿。n n本病由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍，可引起各种贫血，周围血中白细胞总数(z(z ngsh)ngsh)偏低，淋巴细胞和单核细胞可相对增高，血小板寿命较
7、短，有时可出现紫癜症。第十二页，共四十九页。二、二、甲状腺肿甲状腺肿1.1.望望:(:(注意分度注意分度)一般甲状腺左右两叶呈弥漫性、对称性肿大，峡部也肿大呈蝶形。吞咽时上下移动!2.触:质软，久病者较韧。也可不对称或有结节。可及震颤可及震颤3.3.听听:由于由于(yuy)(yuy)甲状腺内血管扩张，血流增多加速，在颈部甲状腺内血管扩张，血流增多加速，在颈部腺体上下极常可闻及血管杂音。腺体上下极常可闻及血管杂音。(甲状腺肿大程度与甲亢轻重一般无明显关系。大程度与甲亢轻重一般无明显关系。)第十三页，共四十九页。甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)(
8、ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)大大第十四页，共四十九页。三、眼征三、眼征 可分为可分为(fn wi)(fn wi)非浸润性和浸润性突眼两种类型非浸润性和浸润性突眼两种类型（一）非浸润性突眼又称良性突眼，占本病的大多数，（一）非浸润性突眼又称良性突眼，占本病的大多数，一般属双侧对称性，可能由于交神经兴奋，眼外肌群和一般属双侧对称性，可能由于交神经兴奋，眼外肌群和上睑肌张力增高所致。临床上表现为：上睑肌张力增高所致。临床上表现为：1.1.眼裂增宽（眼裂增宽（DalrympleDalrymple征）；征）；2.少瞬眼和凝视（Stellwag征）；3.3.眼球向下看
9、时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂眼球向下看时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂（Von GraefeVon Graefe征）；征）；4.眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Jofroy征）；5.眼球向内侧聚合欠佳（Moebius征）。第十五页，共四十九页。良性良性(lin xn)(lin xn)(lin xn)(lin xn)突眼突眼第十六页，共四十九页。1.1.1.1.眼裂增宽（眼裂增宽（眼裂增宽（眼裂增宽（DalrympleDalrympleDalrympleDalrymple征）征）征）征）2.2.2.2.少瞬眼和凝视少瞬眼和凝视少瞬眼和凝视少瞬眼和凝视(nngsh)(nngsh)(nng
10、sh)(nngsh)（StellwagStellwagStellwagStellwag征）征）征）征）第十七页，共四十九页。Von GraefeVon Graefe征征第十八页，共四十九页。JofroyJofroy征征第十九页，共四十九页。（二）浸润性突眼又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼或恶性突眼，较少见(sho jin)(sho jin)，但症状较重。1.患者有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退。突眼度一般在18mm以上。2.由于眼球高度突出，眼睑不能闭合，球结膜和角膜经常暴露，易受外界刺激而发生结膜充血、水肿、角膜炎、角膜溃疡，严重时会引起全眼球炎以致失明。
11、第二十页，共四十九页。四、特殊四、特殊(tsh)(tsh)临床表现临床表现（一）甲亢危象比较危重（一）甲亢危象比较危重1.诱因 为精神刺激、感染、手术前准备手术前准备不充分，不充分，131 131 I I治疗等，各种年龄均可发生，但多见于老年患者。治疗等，各种年龄均可发生，但多见于老年患者。2.2.危象可分为二个阶段：危象可分为二个阶段：(1)体温在39以下、心率在120159次分、烦躁(fnzo)(fnzo)、嗜睡、纳减恶心，体重明显减轻等为危象前期。(2)体温在39以上、心率在160次分以上、大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻者为危象期。者为危象期。(3)(3)发生危象后，临床表现凶险，常因高热
12、、虚脱、发生危象后，临床表现凶险，常因高热、虚脱、心力心力衰竭衰竭、肺水肿、水电解质代谢紊乱而死亡。、水电解质代谢紊乱而死亡。第二十一页，共四十九页。（二）甲亢性心脏病甲亢患者心脏受累到何种程度才能诊断为甲亢性心脏病，目前尚无统一标准。有其中以下一项者可诊断为甲亢性心脏病:1.心律失常（主要是心房颤动）2.心脏扩大3.心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)4.二尖瓣脱垂、心绞痛或显著心电图改变第二十二页，共四十九页。（三）淡漠型甲亢（三）淡漠型甲亢 又称隐蔽型甲亢或无力型甲亢1.多见于老年，神志淡漠，反应迟钝，消瘦消瘦乏力2.皮肤干燥(gnzo)(gnzo)、较冷3.
13、3.常有常有心律失常心律失常、心脏扩大、甚至、心脏扩大、甚至心力衰竭4.多有食欲减退或伴腹泻腹泻5.一般无突眼，甲状腺轻度肿大6.血清T3、T4和甲状腺吸131131I I率一般均增高，率一般均增高，T3T3抑制试抑制试验呈不抑制反应。验呈不抑制反应。第二十三页，共四十九页。（四）三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢1.血清中T4浓度不高，而T3增高2.甲状腺吸131 I率正常或偏高3.T3抑制(yzh)(yzh)试验呈不抑制(yzh)(yzh)反应4.临床表现较轻 第二十四页，共四十九页。（五）胫前粘液性水肿又称浸润性皮肤病变1.大多见于小腿胫前下段，有时(yush)(yush)可延伸至足背、踝关
14、节及膝部2.皮损常融合形成下肢粗大如橡皮腿第二十五页，共四十九页。【实验室和【实验室和辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查】一、基础代谢率（BMR）1.1.正常范围正常范围-10-10十十1515。本病患者一般均高于正常，其增。本病患者一般均高于正常，其增高程度与病情轻重相符。高程度与病情轻重相符。2.临床上以十15十30为轻型，十31十60为中型，十61为重型。3.临床上也可用公式估计，方法是禁食12小时，睡眠8小时后清晨(qngchn)(qngchn)空腹静卧测脉率、血压，再用下列公式计算：BMR脉率十脉压-111 BMR0.75（脉率十0.74脉压）-72 第二十六页，共四十九页。二、
15、甲状腺吸131131I率测定n n高于正常。3小时25，24小时45（近距离法）或65（远距离法），高峰前移。n n如峰值并不前移，宜作干甲状腺片或T3抑制试验(shyn)(shyn)，以区别单纯性甲状腺肿。后者T3抑制试验呈可抑制反应（抑制率50），而甲亢则多属不可抑制反应。第二十七页，共四十九页。三、血清总T3、T4测定n n血清总甲状腺素（TT4），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）均高于正常。n n血清游离T3（FT3），游离T4（FT4）升高。四、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验(shyn)(shyn)无TSH升高反应。五、其他检查血白细胞正常或稍低，淋巴细胞相对增高。24小时尿肌酸
16、排出量增多。血清胆固醇可低于正常。第二十八页，共四十九页。【诊断【诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)】1.1.诊断诊断:(1)(1)典型典型(dinxng)(dinxng)的症状和体征的症状和体征n n心悸、怕热、多汗、手抖、失眠、食欲亢进、怕热、多汗、手抖、失眠、食欲亢进、消瘦、乏力、腹泻腹泻。n n甲状腺肿大伴有血管杂音和震颤及眼球突出眼球突出。(2)(2)实验室和实验室和辅助检查2.鉴别诊断:(1)(1)结核病结核病(2)慢性结肠炎(3)(3)癌症癌症第二十九页，共四十九页。【治疗【治疗(zhlio)(zhlio)】本病病因尚未完全阐明，目前(mqin)(mqin)尚无病因治疗。一、一般治疗1.避免精神负担，注意休息。2.补充足够的蛋白质、糖和维生素。3.不摄入含碘多的食物。4.凡有精神紧张、失眠时，可给予镇静剂。第三十页，共四十九页。二、甲亢治疗（一）抗甲状腺药物治疗（一）抗甲状腺药物治疗(ATD)(ATD)1 1硫脲类作用机理硫脲类作用机理n n硫脲类分类:又分为硫氧嘧啶类和咪唑类，前者常用的制剂(zhj)(zhj)有甲基
