1、急腹症的鉴别诊断与临床思维急腹症的鉴别诊断与临床思维中山大学中山大学附属附属(fsh)(fsh)第一医院急诊科第一医院急诊科汪维生汪维生第一页，共四十八页。一、概述一、概述(i sh)(i sh)急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高
2、临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。第二页，共四十八页。二、急腹症的概念二、急腹症的概念(ginin)(ginin)及分类及分类 急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。变化多、病因复杂的特点。第三页，共四十八页。1.按学科分类
3、（四类）：按学科分类（四类）：内科内科(nik)(nik)急腹症急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症第四页，共四十八页。2按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部引起急腹症或急性腹部(f b)(f b)症状的其它疾症状的其它疾病病 （非真性急腹症）（非真性急腹症）第五页，共四十八页。三腹痛三腹痛(f tn)(f tn)的分类与临床特点的分类与临床特点 腹痛：是指腹部神经受到局
4、部或全身理化腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。的警戒信号。第六页，共四十八页。1按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊腹部脊神经受刺激神经受刺激内脏性腹痛：内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏神经受刺激感应性腹痛感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛(tngtng)(tngtng)，这种
5、现象称为感应性腹痛。这一感觉过，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛敏或疼痛(tngtng)(tngtng)区称为海德氏带（区称为海德氏带（Heads Zones）。）。第七页，共四十八页。躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感(mngn)(mngn)疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。第八页，共四十八页。内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺痛阈较高，对针刺(zhn c)(zhn c)、切割不敏感，对炎、切割不
6、敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。第九页，共四十八页。2按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部真性腹痛（腹部(f b)(f b)本身脏器病变引起）本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部非真性腹痛（腹部(f b)(f b)以外脏器病变引起）以外脏器病变引起）第十页，共四十八页。3按疼痛的性质和主观按疼痛
7、的性质和主观(zhgun)(zhgun)感觉不同感觉不同分为：分为：阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）第十一页，共四十八页。四、急腹症的诊断方法四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求急腹症的诊断原则和要求(yoqi)(yoqi)：“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）第十二页，共四十八页。诊断方法及要点：诊
8、断方法及要点：1收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：要求：对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示以防暗示(nsh)(nsh)或诱导或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。真实而又重点突出。第十三页，共四十八页。内容：内容：一般一般(ybn)(ybn)项目：姓名、性别、年龄、籍贯、项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻婚姻主诉和现病史；主诉和现病史；既往史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生
9、育、月经史、家族史而重点是腹痛。而重点是腹痛。第十四页，共四十八页。2体格检查是诊断、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线c.检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”笔者笔者(bzh)(bzh)认为最好加上认为最好加上“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。第十五页，共四十八页。（1）视诊（内容）视诊（内容
10、）腹部呼吸运动：腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形腹部外形(wi xn)(wi xn)：腹部隆起腹部隆起 腹部凹陷腹部凹陷蠕动波及肠型：蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：腹股沟、外生殖器、会阴：第十六页，共四十八页。（3）叩诊（内容）叩诊（内容(nirng)(nirng)）：）：腹胀性质：气、液、实性腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）左右）大量：蛙状腹大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：肝、脾、肾膀胱肿块：第十七页，共四十八页。（4）听诊（内容）听诊（内容(nirng)(nirng)）：）
11、：肠鸣音：肠鸣音：原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5分钟分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准，时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于不少于1分钟。分钟。第十八页，共四十八页。（5）“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖殖：生殖(shngzh)(shngzh)及阴道检查及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术穿：腹腔穿刺及
12、灌洗术第十九页，共四十八页。诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法方法(fngf)(fngf)、结果判断。、结果判断。阳性指标：阳性指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液明是尿液 灌洗液镜下红细胞达灌洗液镜下红细胞达0.11012/L(105/mm3)，或，或白细胞大于白细胞大于0.5109/L(500个个/mm3)；淀粉酶超过淀粉酶超过100索氏单位（索氏单位（100/L）；）；灌洗液中发出细菌者。灌洗液中发出细菌者。第二十页，共四十八页。3辅助检查是诊断思维辅助检查是诊断思维(sw
13、i)(swi)的重要依据的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。检查是诊断的重要依据。第二十一页，共四十八页。*普通的普通的X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生诊科医生(yshng)(yshng)掌握掌握*CT尤其是螺旋尤其是螺旋CT以及以及MRI的价值正日益受到重的价值正日益受到重视视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
14、较大有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。适应症。第二十二页，共四十八页。五、常见急腹症的诊断五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述（按病变性质分类叙述(xsh)(xsh)）1炎症性急腹症炎症性急腹症(1)急性阑尾炎急性阑尾炎病史：病史：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即即“转移性右下腹痛转移性右下腹痛”，占占7080%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力
15、、精神差。第二十三页，共四十八页。体检：体检：a.右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛；b.结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。第二十四页，共四十八页。（2）急性胆囊炎）急性胆囊炎病史：病史：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续
16、性或阵发性加 重，常放射至右肩部重，常放射至右肩部(jin b)(jin b)（牵涉痛）；（牵涉痛）；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。第二十五页，共四十八页。体检：体检：a.右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时有时(yush)(yush)可触及肿大胆囊；可触及肿大胆囊；辅助检查：辅助检查：a.实验室：血实验室：血RT WBCN；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。第二十六页，共四十八页。（3）急性胰腺炎）急性胰腺炎病史：病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身全身(qun shn)(qun shn)症状：早期少，中晚期：发热、休症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。第二十七页，共
