1、慢病访视之脑卒中莒南县第二人民医院(yyun)莒南路镇社区中心吴维凯第一页，共三十六页。急性脑血管疾病(jbng)概况急性脑血管疾病是神经系统常见病多发病，死亡率约占所有疾病的10%，是目前人类疾病三大死亡原因之一。5070%的存活者遗留(yli)瘫痪、失语等严重残疾，给社会家庭带来严重负担。我国19861990年大规模人群调查显示，脑卒中年发病率为109.7217/10万，患病率为719745.6/10万，死亡率116141.8/10万。脑卒中发病率男：女比为1.31.7：1.发病率、患病率、死亡率岁年龄增长。45岁以后明显，65岁以上人群增长更明显。75岁以上发病率是4554岁组58倍。脑
2、卒中发病率与环境、饮食习惯、气候有关。我国发病北高南低、西高东低。第二页，共三十六页。脑卒中的病因(bngyn)血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分(chng fn)和血液流变学改变其他病因第三页，共三十六页。心脏病和血流动力学改变(gibin)高血压、低血压或血压急骤波动，心功能障碍、传导(chundo)阻滞、风湿性和非风湿性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常特别是房颤。第四页，共三十六页。血管(xugun)壁病变动脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见，其次是结核性、梅毒、结体(ji t)组织病和钩端螺旋体等所致的动脉炎，动脉瘤，血管畸形和先天性血管狭窄，外伤，手术以及药物、毒物和恶性肿瘤等导
3、致的血管病损。第五页，共三十六页。血液成分(chng fn)和血液流变学改变高粘血症（脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血症等），凝血机制异常(ychng)（口服抗凝药、口服避孕药、DIC等）血液病及血液流变学异常(ychng)，可导致血粘度增加和血栓前状态。第六页，共三十六页。其他(qt)病因包括（空气、脂肪(zhfng)、癌细胞和寄生虫等）栓子，脑血管痉挛、受压和外伤等。部分脑卒中病因不明。第七页，共三十六页。脑卒中危险(wixin)因素高血压是最重要和独立的危险因素心脏病：心瓣膜病、非风湿性房颤、冠心病、心肌梗塞、二尖瓣脱垂、心脏粘液瘤等糖尿病TIA和脑卒中史吸烟(x yn)和酗酒
4、高脂血症和高同型半胱氨酸血症其他第八页，共三十六页。脑血管疾病(jbng)分类脑血管疾病分类方法不同依据神经功能缺失时间，不足(bz)24小时者称短暂脑缺血发作（TIA），超过24小时称脑卒中。一句病情严重程度分类为：小卒中、大卒中和静息卒中按病理分：出血性、缺血性脑卒中。第九页，共三十六页。脑血管疾病(jbng)分类颅内出血：蛛网膜下腔出血、脑出血、硬膜外出血、硬膜下出血脑梗塞：脑血栓形成、脑栓塞TIA：颈动脉系统、椎基底动脉系统脑供血不足颈内动脉瘤颈内血管畸形脑动脉炎脑动脉盗血综合症颅内异常血管网症颅内静脉(jngmi)窦及脑静脉(jngmi)血栓形成脑动脉硬化症第十页，共三十六页。缺血性
5、脑卒中的临床表现动脉粥样硬化性脑梗塞多见于中老年，动脉炎以中青年多见。常在睡眠中或安静时发病，部分病例有TIA史，局灶性体征多在发病后10H或12达高峰，病人意识(y sh)清楚或轻度意识(y sh)障碍。第十一页，共三十六页。中国脑卒中防治指南主要(zhyo)内容一级，二级预防院前处理卒中单元急性期处理并发症处理康复(kngf)外科及介入治疗第十二页，共三十六页。急性脑卒中治疗(zhlio)的主要措施非特异治疗（对症(du zhng)、支持、并发症防治、康复）特异性治疗中药及针剂二级预防第十三页，共三十六页。非特异性治疗(zhlio)卒中单元：证据充分。定义：组织化的住院病人治疗。内容：对症
6、、支持(zhch)、并发症防治、早期康复、尽早活动（坐、站、走），循证治疗。第十四页，共三十六页。吸氧无缺氧表现的患者吸氧，尚无研究(ynji)证据支持。吸氧应仅用于缺氧的患者。监测72小时，对SPO210mmol/L时处理血糖。国内推荐11.1mmol/L时处理，控制在8.3mmol/L以下。第十六页，共三十六页。脑卒中的血压(xuy)处理一级预防（防发病）：证据(zhngj)充分二级预防（防复发）：证据充分急性期治疗（防死亡或致残）第十七页，共三十六页。急性(jxng)脑卒中血压处理研究第十八页，共三十六页。急性脑卒中血压处理(chl)研究研究发现：急性脑卒中患者(hunzh)中5070%
7、住院时有高血压，收缩压大于140mmhg，一系列测量结果显示大部分卒中患者(hunzh)入院后610小时内的血压将有自发的下降。自发血压下降常发生在轻微卒中患者(hunzh)，而在中度卒中患者(hunzh)中血压常常升高。研究还发现，收缩压在140180mmHg的预后相对较好。第十九页，共三十六页。急性(jxng)脑卒中血压处理研究原因是低血压能引起缺血带的低灌注，而高血压可能促成脑水肿并且可有心脏并发症。专家认为：对患病前有高血压病史，且一直服药控制的患者，只要血压不是很低可继续服以前的药物。对无高血压病史或有高血压病史没服药的患者应谨慎处理(chl)。对急性脑卒中患者紧急处理的高血压：高血
8、压脑病、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞。第二十页，共三十六页。中国(zhn u)指南（2007）急性脑卒中血压处理推荐意见（共识）:早期(zoq)脑梗塞：血压持续220/120mmHg时可缓慢降压。出血性脑梗塞：血压180/105mmHg时应压降溶栓治疗前后：血压180/105mmHg压降脑梗塞恢复期：血压200/110mmHg可降压至略高于病前水平或180/105mmHg左右。SAH降至正常或起病前水平。第二十一页，共三十六页。脑卒中的脱水(tu shu)治疗无颅内高压时不需使用有颅内高压时可用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿。但并非一出现脑卒中就存在颅内高压，就应用甘露
9、醇，这样非但无益，反而加重病情。对严重大血管梗死可行早期手术(shush)，开颅去骨片减压术（中国指南）。第二十二页，共三十六页。缺血性脑卒中的特异性治疗(zhlio)改善(gishn)血流：溶栓、抗血小板、抗凝、降纤神经保护第二十三页，共三十六页。溶栓治疗建议(jiny)（中国指南）对经严格选择的发病3小时内的脑梗塞者应积极采取静脉溶栓治疗首选rt-PA无条件采用rt-PA时，可用尿激酶代替。发病36小时可采用尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6小时以内的脑梗塞者，在有经验和条件的单位可考虑进行动脉内溶栓治疗研究(ynji)。基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应症可放宽超过时间窗溶栓多不会增
10、加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。第二十四页，共三十六页。溶栓适应症年龄1875岁发病6小时以内脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重。脑CT以排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他明显早期梗塞改变。患者(hunzh)或家属签字同意书。第二十五页，共三十六页。溶栓禁忌症既往有颅内出血，包括可疑SAH近3个月有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3个月有胃肠泌尿系统出血；近两周进行大的外科手术；近一周内有不可压迫部位的动脉(dngmi)穿刺。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤的证据，已服抗
11、凝药；48小时内接受过肝素治疗；血小板少于10万；血糖小于2.7；血180mmHg,舒张压100mmHg；妊娠；不合作。第二十六页，共三十六页。溶栓治疗(zhlio)方法尿激酶100150万iu,溶于生理盐水中，先静脉推注10%，其余持续静滴，30分钟滴完。Rt-PA:剂量(jling)0.9mg/kg（最大剂量(jling)90mg），先推10%（1分钟），其余剂量(jling)连续滴，60分钟滴完。第二十七页，共三十六页。溶栓治疗(zhlio)注意事项将患者收入ICU或卒中单元进行监测定期进行神经功能评估，在静脉点滴过程中，1次/15min,随后6小时内，1次/30min,此后1次/60m
12、in,直至24小时。患者出现严重的头痛，急性血压增高、恶心、呕吐，应停药，紧急头颅CT.血压的监测：溶栓最初2小时以内，1次/15min，随后6小时内，1次/30min,此后1次/60min,直至24小时。如果收缩压185mmHg,或舒张压105mmHg更应多次测压，可酌情选用B受体药，如拉贝洛尔，若收缩压230mmHg,或舒张压140mmHg可静滴硝普。静脉溶栓后，继续综合治疗(zhlio)，24小时内一般不用抗凝、抗血小板药24小时以后无禁忌症者可用阿司匹林300mg/d，共10天。第二十八页，共三十六页。抗血小板治疗(zhlio)（中国指南）多数无禁忌症的不容双患者在卒中后尽早（最好48
13、小时内）开始使用阿司匹林溶栓的患者在溶栓24小时以后使用阿司匹林，或氯比格雷，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合(fh)制剂推荐剂量：阿司匹林150300mg/d,4周后改为预防量（50150mg/d）第二十九页，共三十六页。抗凝治疗(zhlio)第三十页，共三十六页。降纤治疗(zhlio)第三十一页，共三十六页。神经(shnjng)保护胞二磷胆碱(dn jin)：中或重度急性缺血性脑卒中24小时内使用胞二磷胆碱(dn jin)可增加3个月时全面恢复的可能性。第三十二页，共三十六页。缺血性脑卒中的一级预防危险因素干预：调整生活习惯，多吃蔬菜水果，戒烟(ji yn)、适量饮酒、控制血压在120/80
14、mmHg控制血糖、血脂。阿司匹林可用于冠心病风险高的患者，也可用于卒中风险高的患者、年龄45岁的女性（100mg,qod）不推荐用于男性预防卒中不推荐长期服用vitCvitE.第三十三页，共三十六页。缺血性脑卒中的二级预防(yfng)抗血小板治疗：阿司匹林和潘生丁合用或单用 氯比格雷颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄70%降血压：低盐饮食，药物控制(kngzh)，血压控制(kngzh)在140/80mmhg戒烟降脂抗凝治疗：心源性脑栓塞（华法令）第三十四页，共三十六页。第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结慢病访视之脑卒中。5070%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会家庭带来严重负担。我国发病北高南低、西高东低。血液成分和血液流变学改变。颅内静脉窦及脑静脉血栓形成。对无高血压病史或有高血压病史没服药的患者应谨慎处理。脑CT以排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他明显早期梗塞改变。血180mmHg,舒张压100mmHg。颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄(xizhi)70%。谢谢大家第三十六页，共三十六页。
