1、一、概述(i sh)(i sh)1.颞骨的解剖(jipu)结构(如图)；2.耳解剖结构(如图)；3.耳的生理功能听觉生理平衡生理第一页，共五十九页。4.耳损伤的症状耳痛；耳漏；耳鸣；眩晕(xunyn)；听力损害；第二页，共五十九页。听力(tngl)(tngl)损害听力损害是指听觉系统不同部位由于各种原因损伤造成听觉功能障碍。听觉功能障碍依据程度轻重(qngzhng)而分为重听和耳聋;凡听力仅部分减退者称重听,若实用听力几乎全部丧失则称为耳聋。但习惯上常统称为耳聋。第三页，共五十九页。(1)听听力力损损害害的的分分级级:目前采用世界卫生组织(WHO)1964年公布(gngb)的标准;是以纯音测听
2、计测语言频率(500Hz、1kHz、2kHz)所得听阙值的平均分贝（dB）分级。分贝数程度语言能懂度BC(+)ACBC（+）韦伯试验（韦伯试验（WT）左左耳耳右右耳耳病耳病耳健耳健耳施瓦巴赫试验（施瓦巴赫试验（ST）相似相似（）延长延长（+）缩短缩短（）第十三页，共五十九页。纯音(chnyn)(chnyn)测听试验纯音听力计是通过音频振荡发生不同频率的纯音，其强度(声级)可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害程度，对耳聋的类型(lixng)和病变部位作出初步判断。纯音听力的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音为听阈，将各频
3、率的听阈在听务坐标图上连线，即听力曲线。第十四页，共五十九页。传导性耳聋传导性耳聋第十五页，共五十九页。感音神经性耳聋感音神经性耳聋第十六页，共五十九页。混合性耳聋第十七页，共五十九页。l客观测听法客观测听法:即测试被检者听觉功能时不需要其主观配合或做出测试反应的方法。象声导抗和电反应测听法是近几十年发展起来的新的客观测听法,是利用中耳(zhngr)对声波的阻抗现象和耳蜗、听觉传导路或皮层等生物电现象测试听力。客观测听法不仅不受被检查者的主观因素影响,也不受年龄、意识等方面的影响,结果比较精确可靠,是临床法医学鉴定工作中对听力障碍进行损伤程度评定时必备的检查方法第十八页，共五十九页。二、外耳二
4、、外耳(wi r)(wi r)损伤损伤1.耳廓挫伤耳廓挫伤 多因钝性物体打击或挤压(jy),有时也可因猛力拧外耳致。轻度挫伤轻度挫伤临床表现：临床表现：法医学鉴定：法医学鉴定：重度挫伤重度挫伤临床表现：临床表现：损伤程度评定：损伤程度评定：第十九页，共五十九页。2.耳廓的切割伤及撕裂伤耳廓的切割伤及撕裂伤 口咬、切割、火器作用均可造成耳廓裂伤 临床表现：临床表现：轻者为一裂口，重者可致耳廓部分缺损甚至全部离断；法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断要点：）诊断要点：外伤史、临床表现及法医学检查；2）损伤程度评定：）损伤程度评定：愈合(yh)后无明显畸形，可根据创口长度评定为轻伤或轻微伤；愈合(yh)
5、后遗留有明显耳廓畸形，可视其程度评定为重伤或轻伤；只要造成单耳耳缺损50%或两耳耳廓缺损超过一耳面积的60%可评定为重伤；造成单耳耳缺损达50%或两耳耳廓缺损超过一耳面积的15%可评定为轻伤。第二十页，共五十九页。3.外耳道损伤外耳道损伤轻度外耳道损伤较为(jiowi)常见，多因挖耳或器械操作不慎所致。严重外耳道损伤常为锐器、枪伤、电灼、烧伤及化学物质腐蚀所致。临床表现：临床表现：辅助检查：辅助检查：法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断依据：）诊断依据：临床表现；CT：错位的骨片。2）损伤程度鉴定：）损伤程度鉴定：外耳道狭窄可评定为轻伤；双侧外耳道狭窄影响两耳听力减退在60dB可评定为重伤。第二十
6、一页，共五十九页。1.鼓膜损伤：鼓膜损伤：多因间接或直接外力损伤所致。前者多见于针、棒等戳伤及金属碎屑、化学药物损伤；后者多见于手掌砖块及木扳的平面拍击及爆炸等引起的气压剧变时。也可因颞骨纵行骨折(gzh)等直接引起。临床表现：临床表现：耳痛、耳鸣、听力减退，外耳道少量出血和耳内闷塞感，有时合并内耳迷路震荡，出现眩晕、恶心及混合性聋。鼓气耳镜检查：鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔，多发生在鼓膜紧张部，外耳道可有血迹或血痂，穿孔边缘可见少量血迹。若出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致的脑脊液耳漏。耳聋属传导性聋。三、中耳三、中耳(zhng r)(zhng r)损伤损伤 第二十二页，共五
7、十九页。辅助检查：辅助检查：声阻抗；纯音(chnyn)听力计检查；鼓膜照相法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊断要点：）诊断要点：临床表现；检耳镜所见；声阻抗；鼓膜照相。2）损伤程度鉴定：）损伤程度鉴定：轻伤外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的鉴别外伤性鼓膜穿孔与炎症性鼓膜穿孔的鉴别第二十三页，共五十九页。外伤性鼓膜(gm)(gm)穿孔与炎症性鼓膜(gm)(gm)穿孔的区别项目外伤性鼓膜穿孔炎症性鼓膜穿孔外伤史有无穿孔部位多为紧张部任何部位穿孔形态特征裂隙状或梭形、三角形，边缘薄圆形、椭圆形或肾形，边缘较厚穿孔周边有血痂附着脓性分泌物穿孔数目多为单发一个或多个耳聋性质及程度传音性耳聋，听阈小于60dB多
8、为混合性耳聋，听力可大于60dB愈合情况无感染23W愈合长期不愈合X线正常气房模糊或形成硬化第二十四页，共五十九页。2.听骨链损伤听骨链损伤多与严重的外耳损伤或颞骨骨折同时发生，少数可因挖耳、爆炸及掌掴所致。临临床床表表现现：耳痛、耳聋，鼓膜可有撕裂。听力检查为传音性聋，但不超过60dB。辅助检查：辅助检查：纯音听力计检查：纯音听力计检查：传导性耳聋；声阻抗：声阻抗：可表现为声顺值增大。X线：线：显示患侧乳突(rt)模糊，CT：可见听骨链骨折、脱位。第二十五页，共五十九页。法医学鉴定：法医学鉴定：1）诊诊断断要要点点：外伤史；临床表现；听力检查示传音性耳聋；声阻抗；CT。2）损伤程度鉴定：）损
9、伤程度鉴定：听力丧失达40dB以上轻伤。在严重的镫骨骨折中，镫骨底可被压入前庭(qintng)窗内而损伤内耳，或因合并颅脑外伤而累及内耳，则产生感音性聋，此时损伤程度评定应根据听力丧失的程度综合评定。第二十六页，共五十九页。3.乳突损伤乳突损伤多因撞击如交通事故)或石块、棍棒(gnbng)等钝性物体打击所致，也可为火器和锐器损伤所致。乳突部损伤轻者仅限于乳突部,重者可波及外耳道、鼓室、面神经,甚至脑组织。若为火器伤,多造成盲管伤及异物存留。乳突部火器伤多较严重,常因合并脑组织、脑血管损伤而危及生命。乳突损伤后除进行一般检查外,应拍摄头颅X线片,以了解损伤程度和范围,明确有无异物存留。伤后如立即
10、出现面瘫者,伤情多数较重。第二十七页，共五十九页。四、内耳(ni r)(ni r)损伤与颞骨骨折1.颞骨骨折颞骨骨折颞骨骨折的类型：颞骨骨折的类型：临床(lnchun)上通常以骨折线与岩部长轴的关系,将颞骨骨折分为三种类型。纵形骨折：纵形骨折：最多见,约占颞骨骨折的70%80%,多因颞顶部受暴力作用所致。骨折线与岩部长轴平行，常起自颞骨鳞部,通过外耳道后上壁、中耳顶部,沿颈动脉管至颅中窝底的棘孔或破裂孔附近，因骨折线多在骨迷路前方或外侧穿过,故主要伤及中耳。外耳道皮肤及鼓膜常被撕裂和出血,30%有传音性耳聋,约20%可发生面瘫,但属暂时性,可逐渐恢复。有时骨折可累及颞颌关节;约有20%的纵形骨
11、折可两侧同时发生。第二十八页，共五十九页。横形骨折横形骨折:比纵形骨折少见,约占颞骨骨折的20%,多由额部或枕部受暴力致头颅压缩性损伤引起。骨折线与岩部长轴垂直，常起自颅后窝的枕骨大孔,横过岩锥到颅中窝。有的经过舌下神经孔及岩部的管孔(如颈静脉孔)个别可经内耳道和迷路到破裂孔或棘孔附孔。骨折线可通过内耳道或骨迷路,还可将鼓室内壁、前庭窗、蜗窗撕裂。故常有耳蜗(rw)、前庭及面神经受损症状。如感音性聋、眩晕、自发性眼震、面瘫和血鼓室等。面瘫的发生率约占50%,且不易恢复。第二十九页，共五十九页。混合性骨折混合性骨折:更少见,常由于颅骨多发性骨折,以至颞骨同时发生纵形与横形骨折,即造成鼓室、迷路骨
12、折,出现(chxin)中耳及内耳受损伤症状。第三十页，共五十九页。临床表现：临床表现：颞骨骨折伤及中耳或内耳者，病人常有耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐等症状发生。首见体征为内耳出血。如鼓室未破裂，则因鼓室积血而使鼓膜呈蓝色；鼓膜破裂者则血从外耳道流出。如硬脑膜和鼓膜同时撕裂，则发生脑脊液耳漏。第七、八脑神经受损，则有面瘫与内耳机能(jnng)丧失，舌前2/3味觉也可缺失。辅助检查：辅助检查：CT：尤其是三维CT,可清楚的看到骨折线的走行；.MRI：可见漏道；化验：化验：耳鼻漏。第三十一页，共五十九页。法医学鉴定法医学鉴定(jindng)：诊断要点：诊断要点：1）外伤史；2）临床表现；3）辅助检查
13、。颞骨骨折损伤程度的鉴定：颞骨骨折损伤程度的鉴定：单纯颞骨骨折者属轻伤；横行骨折因常累及内耳,遗留严重的感音性聋难以恢复,客观听力检查听力丧失大于90dB,应评定为重伤。同时,颞骨横行骨折也常引起不易恢复的面瘫，就应亦评定为重伤；伴有脑脊液漏长期不愈合，应评定为重伤。第三十二页，共五十九页。2.2.迷路震荡迷路震荡迷路震荡迷路震荡颅脑外伤、脑震荡常易发生迷路损伤颅脑外伤、脑震荡常易发生迷路损伤,约约40%40%的脑震荡的脑震荡者有耳损伤症状者有耳损伤症状(zhngzhung)(zhngzhung)。耳廓部受手掌猛击或爆震伤时。耳廓部受手掌猛击或爆震伤时,引起空引起空气气压剧变或强烈震动气气压剧
14、变或强烈震动,经鼓膜、听骨传至内耳经鼓膜、听骨传至内耳,可导致迷路损伤可导致迷路损伤,根据发生原因不同根据发生原因不同,可将迷路震荡分下述二种类型。可将迷路震荡分下述二种类型。(1)中枢性迷路震荡中枢性迷路震荡:常为脑震荡的并发症,由于颅脑外伤后,颅内血管扩张、淤血、脑水肿致脑脊液循环障碍,颅内压升高,使脑干的前庭核或耳蜗核受到刺激而产生(chnshng)一系列症状。如伤后出现头痛、眩晕、失眼、焦虑、注意力不集中及其他精神症状。前庭功能检查可发现自发性眼球震颤、位置性眼球震颤或异常的诱发性眼球震颤等。(2)周围性迷路震荡周围性迷路震荡:强烈的爆震或外伤造成迷路末梢器损伤(snshng)时,出现
15、周围性迷路震荡。伤者表现为患侧听力突然下降、耳鸣、步态不稳、眩晕和眼球震颤等。耳聋为混合性或感音性。第三十三页，共五十九页。2.1法法医医学学鉴鉴定定：(1)外伤史；(2)临床表现；(3)合并脑震荡情况(qngkung)；(4)临床治疗情况(qngkung)。2.2损伤程度评定：损伤程度评定：迷路震荡:伴有脑震荡的迷路震荡患者,其预后与脑外伤程度有关,年轻人预后较佳。如客观症状于56周内逐渐消失者可评为轻微伤;若症状持续半年以上不愈,可评为重伤。第三十四页，共五十九页。五、听力(tngl)(tngl)障碍的法医学鉴定：l对听力障碍损伤者进行法医学鉴定主要解决下述几对听力障碍损伤者进行法医学鉴定
16、主要解决下述几个问题个问题:l1.判定有无听力障碍判定有无听力障碍:耳部或头部损伤均可造成听力障碍,伤后自述(zsh)有听力障碍者是否真有听力障碍,需要通过听力检查予以确定。在法医学鉴定听力障碍时,只能以客观听力检查的结果为依据。l2.听力障碍与损伤因果关系的判定听力障碍与损伤因果关系的判定:是法医学鉴定的重点和难点问题.也是被鉴定双方容易产生争议的问题。第三十五页，共五十九页。2.1.年龄问题；年龄问题；2.2职业职业(zhy)问题问题；2.3药物问题药物问题；2.4疾病与此次损伤的关系疾病与此次损伤的关系；2.5突聋与外伤的关系；突聋与外伤的关系；2.6癔病性聋与外伤的关系；癔病性聋与外伤的关系；第三十六页，共五十九页。l突发性聋突发性聋（idiopathicsuddensensorineuralhearingloss）突然发生的原因不明的感音神经性聋，多在三日内听力急剧下降。确切病因尚不清楚，目前认为可能(knng)与病毒感染、迷路水肿、血管病变和迷路窗膜破裂有关。我国有学者提出，铁代谢障碍可能(knng)是其发病的主要病理基础之一。为此,外伤可作为本病发病的诱因,不进行损伤程度
