1、有创血流动力学监测有创血流动力学监测(jin c)2007.9第一页，共四十二页。1.概念(ginin)血流动力学监测可分为无创和有创两种；无创是应用(yngyng)对机体组织没有机械损害的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关资料。有创是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用各种监测装置直接测定各种生理参数。第二页，共四十二页。2.基本(jbn)装置（1）测压导管：常用的有周围动脉测压管，如留置针可测ABP：深静脉置管可测CVP：漂浮导管、PICCO等（2）测压导管：为特制管道，越短越好，较硬（3）冲洗装置：肝素盐水（1u/ml）、压力(yl)袋（保持在300mmHg）（4）压力
2、传感器：将压力信号转换为电子信号床边监护仪：接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上（需要模块及导线）第三页，共四十二页。3监测(jinc)准确性的保证 1.（1）换能器的位置：将水气交接处（通大气的三通）置于右心房水平（腋中线第4肋间），以抵消监测管道带来的压力改变。当病人体位抬高(tio)时，换能器位置应从零点水平抬高(tio)（2）换能器调零：关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，然后转通三通，使与大气隔绝（3）影响波形传输的常见因素：管道堵塞、血栓形成、管道中有血或气泡、管道扭曲、管道太长、连接处太多、连接不紧密、换能器损坏第四页，共四十二页。（4）监测管道及导管
3、护理常规：1.妥善固定测压管道，防止扭曲与移位2.保持管道密闭无血及气泡，推荐使用内置换能器系统。三通仅在归零及采血时打开3.每72h更换测压系统4.注意无菌操作，尽早(jnzo)拔除导管第五页，共四十二页。周围(zhuwi)动脉置管常用的动脉（1）桡动脉：为首选。因其位置表浅，有良好的平行血流灌注，易于护理、固定和观察，置前须做ALLENs试验（操作者先用两手压迫病人的桡动脉和尺动脉，然后(rnhu)嘱病人手上抬，握拳放松6-7次后解除对尺动脉的压迫，观察手掌颜色。如首长在6s内由白变红，则试验为阴性，可行穿刺：如超过7s，则谨慎穿刺：如15s禁止穿刺）（2）足背动脉：弹力纤维少，且血管顺应
4、性差，因此所测收缩压比上肢高20mmHg，而舒张压比上肢低10mmHg第六页，共四十二页。动脉血压的波形(bxn)及意义概念：动脉血压是血液在血管内流动时作用(zuyng)于血管侧壁的压力，正常动脉压分收缩压及舒张压收缩相动脉压急骤上升到顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降，主动脉瓣关闭产生一重脉切迹。重脉切迹后波形逐渐减弱至基线，最低点为舒张压参考动脉血压波形图第七页，共四十二页。动脉收缩压（SBP）正常值为90-140mmHg，收缩(shusu)期左心室内射出血液时的最高压力，主要由心肌收缩(shusu)力和心排量决定。舒张压（DBP）正常值为60-90mmHg，主要反映外周血管阻
5、力，维持冠状动脉灌注压。脉压（SBP-DBP）正常值为30-40mmHg，由每搏输出量和血容量(rngling)决定。第八页，共四十二页。平 均 动 脉(dngmi)压 DBP+1/3（SBP-DBP），为心动周期的平均血压，正常值为85-90mmHg，为脑肾灌注的重要指标第九页，共四十二页。第十页，共四十二页。异常动脉血压(xuy)波形的意义 1低血容量：脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹下移 2主动脉瓣狭窄：收缩相延缓，重脉切迹不易辨认 3主动脉关闭不全；收缩相上升，舒张相降低(jingd)，重脉切迹消失 4心律失常：明显的持续的压力线消失 第十一页，共四十二页。5波形低平：管尖贴壁
6、，部分堵塞，三通或换能器中有血或气，管路太软 6数值过高或过低：换能器位置不正确 7无数值：三通转向(zhunxing)错误，压力范围选择不正确第十二页，共四十二页。6动脉测压导管(dogun)的护理（1）监测管道及导管护理常规（2）穿刺处血肿的预防：拔管后压迫5-15min，以弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素2h拔管（3）发现管路中有血块时应用注射器抽出，不可注回（4）任何肢端出现灌注不良表现，如温度改变(gibin)、有色斑等，应立即拔除穿刺管（5）无菌操作，尽早拔除导管，以防止局部感染和败血症的发生第十三页，共四十二页。漂浮导管漂浮导管(dogun)（Swan-Ganz）血流动力学监测血流
7、动力学监测第十四页，共四十二页。构造(guzo)长约110cm、可弯曲的聚氯乙烯导管，可分3、4、5腔，不透光（1）顶端(dngdun)开口：测PAP（2）距离顶端30cm开口：当顶端位于肺动脉时此孔位于右心房，可测RAP、CVP，并由此注如冷NS（3）与尖端稍后的乳胶小气囊相通的开口：可充气约1-1.5ml（最好充CO2，易溶解易消散）膨胀使导管随血流漂至肺动脉，测PAWP第十五页，共四十二页。（4）距离顶端4cm：藏一热敏电阻，能反映血温变化，其尾端与CO计相连，腔内利用热稀释法测定CO（5）距离顶端31cm：有一附加(fji)右房腔，供输液用第十六页，共四十二页。准备(zhnbi)：同有
8、创测压导管选择：成人F678；儿童F45急救(jji)设备：静脉切开包、抢救药物、除颤仪、吸氧装置术前准备：抗生素预防细菌性心内膜炎；心导管用灭菌NS冲洗；做好抢救准备；连接ECG第十七页，共四十二页。适应症：（1）评估右心室功能（2）区别(qbi)心源性与非心源性肺水肿（3）休克、严重创伤、呼衰、心衰（4）心脏大血管手术（5）控制性降压术（6）指导心血管治疗第十八页，共四十二页。并发症：（1）心律失常：导管尖端达到右心房可发生房性和室性心律失常，故导管插入心房后宜将气囊冲气覆盖导管尖端，加强ECG监测，备好抗心律时常药（2）气囊破裂：充气容量小于1.5ml，缓慢充气（3）血栓形成和栓塞(sh
9、uns)（4）肺栓塞（5）肺损伤，出血，静脉痉挛，破裂（6）导管扭曲、打结（7）感染第十九页，共四十二页。禁忌症（1）感染性心内膜炎（2）风湿热活动(hudng)（3）LBBB（4）AVB（5）有心源性晕厥史（6）急性感染期（7）不合作者第二十页，共四十二页。插管途径(tjng)右颈内静脉是最佳途径，导管(dogun)经过右颈内静脉直达右心房、从穿刺点到右心房的距离最短，约35-45cm；也可选股静脉、锁骨下静脉至上腔静脉内第二十一页，共四十二页。操作(cozu)技术：（1）5-20cm，即可入右心房。导管一端通过压力换能器与监护仪相接，显示RAP波形和压力数值，气囊部分充气（2）通过三尖瓣进
10、入右心室，气囊部分或完全充气，减少导管尖端(jindun)对右心室壁的刺激，而发生的室性期前收缩，右室导管更容易向肺动脉推进。导管进入右心室显示典型的RBP波形后再充气向前插入（3）通过肺动脉瓣，进入肺动脉，即呈现PAP波形，充气0.5-0.8ml嵌顿，阻断血流测PAWP第二十二页，共四十二页。中心(zhngxn)静脉压（CVP）：一、为上下-腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心室功能和循环容量状态。正常值3-8mmHg，CVP增高见于右心功能不全、容量过多、心包填塞、正压通气、气胸、连枷胸、腹腔压力增加及药物的应用等。CVP低提示心脏(xnzng)充盈不佳、血容量不足、周围血管扩张第二十三页
11、，共四十二页。CVP正常波形(bxn)意义：A波：由右心房收缩产生，在EKGP之后C波：由三尖瓣关闭所产生，C波之后下降，即为心室射血开始X波：由右心房舒张而产生V波：指由上下腔静脉回流至右房产生的压力(yl)Y波：三尖瓣开放，右心房排空第二十四页，共四十二页。第二十五页，共四十二页。CVP异常波形(bxn)意义 A波抬高：三尖瓣狭窄或返流、右心室衰竭、肺动脉高压、容量负荷(fh)过重V波抬高：三尖瓣病变、右室衰竭A、V均抬高：心包填塞、缩窄性心包炎、右室衰竭、容量过多A波缺失：房颤心律A、V相叠：房早、室早、房室分离、室上速、心室起搏 第二十六页，共四十二页。其余(qy)参数及意义（1）RA
12、P：0-5mmHg（0-0.65Kpa），异常1.33Kpa为右房压增高(znggo)，见于心衰、缩窄性心包炎、心包积液、限制型心肌病、三尖瓣关闭不全（2）心 室 压：2.4-4/0-0.6Kpa，异 常4/1.33Kpa，收缩压高见于肺动脉狭窄，舒张压高见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎、限制型心肌病（3）PAP（肺动脉压）：第二十七页，共四十二页。.肺动脉收缩压PASP是右心室收缩射血时肺动脉内的压 力，正 常 值 为20-30mmHg（2.67-4Kpa）反映右心室功能及肺循环的变化，间接反映左心室功能，PASP增高提示肺高压、肺梗塞、容量过多(u du)、二尖瓣狭窄、COPD、左心功能
13、不全、肺血流量增多.肺动脉舒张压PADP是肺动脉瓣关闭(gunb)时肺循环的 压 力，正 常 值 为7-12mmHg（0.93-1.6Kpa）。PADP直接反映左心室功能，尤其在左心室舒张期。如果二尖瓣功能正常，肺动脉与左心之间的血流不存在任何障碍，从肺动脉及毛细血管到左房和左室的循环完全开放第二十八页，共四十二页。（4）CO：4-8L/min，为每分钟心脏（左室）泵出的血量。CO决定于心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力。CO下降提示容量不足或心功能不全，CO上升提示运动、焦虑、感染性休克或肝病，但CO不能反映组织的携氧和摄氧功能。影响CO 读数的因素有：三尖瓣功能不全、室缺、心律不齐、导管型号、
14、注射容量、注射温度和注射方法。（5）CL：2.5-4L/min.m2，比CO更能反映心脏输出。心衰时降低（6）PCWP（肺毛细血管嵌压）：当气囊充气，堵塞了血流造成导管顶端至左心室之间血流静止，测得的压力为PCWP，等于左心(zuxn)室收缩前（舒张晚期）左心(zuxn)的压力。PCWP是反映左心室充盈最准确的指标。第二十九页，共四十二页。PCWP正常波形(bxn)的意义A波：左心房收缩，EKGP波之后。C波：二尖瓣关闭X波：心房舒张(shzhng)、V波：左心室收缩Y波：左心房排空第三十页，共四十二页。第三十一页，共四十二页。PCWP异常(ychng)的意义A波抬高：左心衰、容量过多、二尖瓣
15、狭窄V波高尖：二尖瓣关闭不全、二尖瓣返流A、V波均抬高：心包填塞(tinsi)、缩窄性心包炎、容量过多巨大V波：急性心梗伴乳头肌断裂第三十二页，共四十二页。PAWP与PADP的关系(gunx)PADP通 常(tngchng)高 于 PAWP1-4mmHg。如果PCWP大于PADP，常提示导管顶端不在肺3区（肺血流量肺通气）或顶端帖壁第三十三页，共四十二页。呼吸(hx)对PAWP的影响 自发呼吸时，PAWP在吸气时下降，在呼气时上升；机械通气(tngq)时，PAWP在呼气时下降，在吸气时上升，因此在呼气末测量PAWP最恰当。此外，PAWP应在病人平卧或60。卧位时测量，以保证导管管尖处于肺3区。
16、侧卧位测量会导致数值偏低。第三十四页，共四十二页。PCWP发生误差(wch)的原因过度嵌顿：PAP波形呈平线，并上升。导管顶端位置(wizhi)错误：管尖过头或未达，可通过抽取管尖血液作血气判断，如果SaO290%提示管尖嵌顿。测不到嵌压：导管顶端位置错误，充气不足，气囊破裂可疑数据：导管和换能器位子有误，导管内有空气和血凝块，导管碰壁。第三十五页，共四十二页。（7）外周循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）：心室泵血所需克服的阻力，为心脏后负荷的测量指标。SVR=8.57-11.43N/（s.cm5）,PVR=1.14-1.90N/(s.cm5)（8）前负荷(Preload):心脏在收缩前（舒张末期）所需承受的负荷。左室前负荷测量指标为PAWP，右室前负荷测量指标为CVP。前负荷下降(xijing)提示容量不足或因使用扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克、所致SVR下降。前负荷上升提示容量过多或泵衰竭第三十六页，共四十二页。（9）后负荷（Afterload）：心脏射血过程中需克服的阻力。左室后负荷为SVR，右室后负荷为PVR。SVR上升提示外周血管收缩，SVR下降提示因扩血管药物、麻
