1、深静脉深静脉(jngmi)置管术置管术张掖市医院血液净化(jnghu)中心屠 松第一页，共七十一页。概述概述(i sh)概念概念 经体表穿刺至相应的静脉各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是血液净化、重症病房(bngfng)、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第二页，共七十一页。历史历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次(shu c)报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP
2、1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV第三页，共七十一页。适应证适应证-治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液(shy)治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术第四页，共七十一页。适应症适应症-监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管(dogun)监测 c 心导管检查明确诊断第五页，共七十一页。适应症 -急救(jji)a.放置(fngzh)起搏器电极 b 急救用药第六页，共七十一页。禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉(jngmi)系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功
3、能障碍*不合作，燥动不安病人第七页，共七十一页。常用(chn yn)部位*颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 第八页，共七十一页。常用(chn yn)部位 1 颈内静脉颈内静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术第九页，共七十一页。解剖解剖(jipu)特征特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉(dngmi)后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前
4、外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉第十页，共七十一页。第十一页，共七十一页。第十二页，共七十一页。第十三页，共七十一页。第十四页，共七十一页。第十五页，共七十一页。选择选择RIJV穿刺穿刺(chunc)优于优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管第十六页，共七十一页。穿穿 刺刺 法法 前路前路(qin l)法法中法路中法路后路法后路法第十七页，共七十一页。1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1
5、972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）第十八页，共七十一页。前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨(jizhungrung)上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。进进针针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV第十九页，共七十一页。中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨
6、上 缘23横指 b.颈总动脉前外侧进进针针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指(zh zh)同侧乳头。第二十页，共七十一页。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行(xixng)与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。第二十一页，共七十一页。第二十二页，共七十一页。后路法：后路法：定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进 针点（锁骨上缘23横指）进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向(zh xin)胸骨柄上窝。第二十三页，共七十一页。第
7、二十四页，共七十一页。操作方法操作方法 物品准备物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒(xio d)用品、注射器、生理盐水、局麻药 b.深静脉套管第二十五页，共七十一页。体位体位(t wi)a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾消毒、铺巾*局麻定位 a.1 procaine or 1%lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度第二十六页，共七十一页。*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持(boch)负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔
8、 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管第二十七页，共七十一页。*固定固定(gdng)(gdng)a.粘贴，缝线 b.皮下潜行第二十八页，共七十一页。注意事项注意事项*进针深度进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉(jngmi)张力过低，被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁第二十九页，共七十一页。*掌握多种进路掌握多种进路(jn l)a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志*置管长度置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅第三十页，共七十一页。*避
9、免空气进入避免空气进入 a.体位(t wi)不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾第三十一页，共七十一页。并发症并发症1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原原因因：主要是由于穿刺操作不熟练(shlin)，解剖结 构，吡邻关系不清第三十二页，共七十一页。*处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿(xuzhng)b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎第三十三页，共七十一页。2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生(fshng)经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因原因(yun
10、yn)：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连第三十四页，共七十一页。*表现表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难(h x kn nn)，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第三十五页，共七十一页。3 3气栓：气栓：少见(sho jin)，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规(chnggu)，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）第三十六页，共七十一页。*表现：表现：a.突发呼吸困难
11、b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧*诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮(shu ln)样杂音 c.超声波检查有助于诊断第三十七页，共七十一页。*处理处理(chl)(chl)：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环第三十八页，共七十一页。4 4心包心包(xnbo)(xnbo)填塞填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36*原因：原因：a.置管过深 b.导管(dogun)质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变第三十九页，共七十一页。*表现：表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张
12、，恶心，胸骨(xingg)后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压第四十页，共七十一页。*预防：预防：a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察(gunch)导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。第四十一页，共七十一页。5感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差
13、别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉(jngmi)置管有关，此感染发生率210%。第四十二页，共七十一页。*原因：原因：a.无菌操作技术(jsh)b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液第四十三页，共七十一页。*表现：表现：a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：处理：确诊后即应拔除(bch)导管，并作细菌培养，以利于治疗第四十四页，共七十一页。6 6神经神经(shnjng)(shnjng)和淋巴管损伤和淋
14、巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位(bwi)淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第四十五页，共七十一页。*预防预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精(jijng)涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗力第四十六页，共七十一页。锁骨下静脉锁骨下静脉(jngmi)(jng
15、mi)穿刺置管术穿刺置管术第四十七页，共七十一页。1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用(shyng)于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉锁骨下静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术的特点穿刺置管术的特点第四十八页，共七十一页。锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人(chng rn)长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，
16、侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。第四十九页，共七十一页。第五十页，共七十一页。锁骨下静脉(jngmi)穿刺方法 锁骨(sug)下径路 锁骨上径路第五十一页，共七十一页。穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开(zhn ki)，头转向对侧穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可第五十二页，共七十一页。第五十三页，共七十一页。穿刺：穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖(zhn jin)向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm第五十四页，共七十一页。二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位体位(t wi)(t wi)：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上
