1、刘刘 晖 论坛(lntn)2018.7.21 如何让我们(w men)的病人无痛 -镇痛治疗策略与证据Affiliated to XiaMen UniversityOrthopaedic Department第一页，共六十二页。副主任医师，副教授，博士，解放军第175医院骨科医院副主任 中国医师协会骨科分会青年委员会副主任委员 全军骨科专业委员会骨科分会青年委员会副主 任委员2013-2016 SICOT中国区创伤委员会委员 AO-SPINE Fellow(USC,CA)中国医师协会显微分会脊柱显微学组委员 中国医师协会骨科菁英会脊柱学组常委 中国医师协会住院医师规范化培训(pixn)讲师团讲
2、师 中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会委员 漳州市骨科专业委员会委员，青年委员会主任委员 SPINE,THE SPINE JOURNAL 中文版编委，承担全军重点项目2项，获军队地方科技进步一等奖1项，二等奖3项，国家发明专利2项。第二页，共六十二页。目目 录1.出于机制的疼痛治疗思路2.急诊创伤(chungshng)疼痛处理3.术后镇痛指南-2016美国疼痛学会4.ERAS3信号(xnho)发生器传导感受器第三页，共六十二页。4ButterworthJ,MackeyD,WasnickJ.MorganandMikhailsclinicalanesthesiology.NewYork(NY):
3、Lange/McGraw-Hill;2013.PainisdefinedbytheInternationalAssociationfortheStudyofPainas“anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage疼痛(tngtng)的定义事关患者(hunzh)与医生不愉快的感觉和情感(qnggn)体验确切或可能的组织损伤第四页，共六十二页。回回归机制的疼痛机制的疼痛(tngtng)治治疗疼痛的机制-正常情况下
4、防护作用，异常情况下成为一种反应组织损伤(snshng)的临床症状，同时也成为一种疾病疼痛的研究和治疗仍然有巨大的鸿沟仍然无法完全从机制循证上完全治愈疼痛-疼痛治疗仍然无法摆脱经验性的治疗手段疼痛分型区分5疼痛状疼痛状疼痛状疼痛状态态态态-机制机制机制机制-分子分子分子分子(fnz)(fnz)(fnz)(fnz)靶向靶向靶向靶向药药药药物物物物第五页，共六十二页。6状态(zhungti)机制(jzh)靶向伤害(shnghi)炎症神经病理功能障碍伤害传导周围敏化异位活动中枢敏化中枢失抑制神经生长因子肌球蛋白受体激酶A-TropomyosinreceptorkinaseA(TrkA)瞬时受体电位香
5、草酸1(TRPV1)-TransientReceptorPotentialVanilloid1(TRPV1)多状态，多机制交叉信号发生器传导感受器第六页，共六十二页。伤害性疼痛害性疼痛(tngtng)Nociceptive pain 7机械性伤害：症状：疼痛局限于刺激或损伤部位表现：关节结构破坏或改变后-正常运动均能产生(chnshng)明显伤害性疼痛第七页，共六十二页。炎症性疼痛炎症性疼痛(tngtng)8无菌性炎症(ynzhng)感染性炎症p症状：红、肿，热痛p表现：Mri,SPECT表现炎症信号改变，对抗生素反应第八页，共六十二页。9炎症不仅在感受器水平，也在中枢(zhngsh)体现，C
6、OX-2可在中枢神经系统表达增加，因此COX-2抑制剂可穿透血脑屏障达到抑制中枢COX-2实现镇痛无菌性炎症无菌性炎症(ynzhng)-腰椎腰椎管狭窄管狭窄COX-2受体拮抗剂第九页，共六十二页。感染性炎症感染性炎症-单纯(dnchn)下腰痛患者下腰痛患者31%非感染性坐骨神经痛患者(hunzh)血清学革兰氏阳性结果53%切除椎间盘后组织培养有阳性结果-痤疮杆菌有合并MODIC改变患者进行阿莫西林治疗RCT试验证实有效10炎症因子作用-革兰氏阳性、阴性菌可直接激活(jhu)疼痛伤害感受器EurSpineJ.2013Apr;22(4):697-707.第十页，共六十二页。神神经病理性病理性(lx
7、ng)疼痛疼痛l感觉神经受累p症状：烧灼，刺痛，放电样疼痛p表现：减弱针刺觉或震动觉，直腿抬高阳性，机械或冷刺激痛觉超敏概念：痛觉过敏(gumn)hyperalgesia:(正常疼痛刺激过度疼痛反应)触摸痛或痛觉超敏allodynia(非疼痛刺激导致疼痛).p机理解释：机械性压迫导致的炎症机制例：突出椎间盘结构诱发炎症，保守治疗压迫还在，抗炎治疗症状好转-直观反映：麻木，无力，无感觉，但不产生疼痛，11有研究尝试(chngsh)了炎症因子拮抗剂的椎间盘突出治疗，取得一定效果-提示炎症在神经压迫性病变中的作用第十一页，共六十二页。功能功能(gngnng)异常异常/中枢性疼痛中枢性疼痛l未发现病理
8、异常，无伤害刺激，炎症和神经损伤l中枢信号放大和抑制减弱的证据p表现：全身多分布疼痛，肌肉僵硬，头痛，下颌痛，骨盆痛，膀胱/排尿痛p伴有焦虑/抑郁p疲劳感/睡眠障碍/临晨无改善/易疲劳p无法集中注意力，光敏感/皮肤问题(wnt)/腹泻和便秘12第十二页，共六十二页。疼痛机制疼痛机制(jzh)-下腰痛下腰痛13第十三页，共六十二页。14机制(jzh)第十四页，共六十二页。15靶向神经生长因子肌球蛋白受体激酶(jmi)ATropomyosinreceptorkinaseA(TrkA)瞬时受体电位香草酸1(TRPV1)TransientReceptorPotentialVanilloid1(TRPV
9、1)选择性靶向疼痛机制性靶向疼痛机制特殊特殊临床表床表现分子靶向分子靶向基因确定基因确定特异治特异治疗增加NGF合成周围敏化TrkA(NGF受体)，TRPV1HSAN4,5抗NGFAB(3期)NMDA受体磷酸化疼痛信号放大NMDA受体无NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）兴奋性递质释放疼痛信号放大Ca(v)无加巴喷丁Nav1.7高兴奋性Nav1.7阵发性剧痛症红斑肢痛症Nav1.7受体拮抗剂(2期)脊柱神经元退变疼痛放大GABA-A受体无GABAA受体亚型选择性拮抗Trpa1敏化家族性发作性疼痛综合征Trpa1家族性发作性疼痛综合征Trpa1拮抗剂第十五页，共六十二页。如何如何诊断断(zhndun)疼
10、痛机制疼痛机制l钝痛，酸痛-伤害性疼痛：l烧灼，刺痛或放射性疼痛和麻木，痛觉过敏和触摸(chm)痛-神经病理性疼痛16l局限：特异性不够，可能(knng)多种状态共存。p炎症性疼痛-影像学改变，诊断性注射p功能异常性疼痛-疼痛部位规范，合并其他临床异常第十六页，共六十二页。查 体体直腿抬高试验阳性特异性不够需排除国绳肌和臀肌紧张诱发疼痛，无法鉴别神经根感觉或运动障碍-根性压迫(yp)或损害活动试验：定位疼痛来源，骶髂关节特殊试验17第十七页，共六十二页。检 查18诱发电位，肌电图：只能评价大直径纤维（并不是A-纤维和C纤维），病变位于DRG（背根神经节）近端并不能常规能监测到QST量表：耗时，
11、不是金标准MRI：退变性改变-并不是和疼痛密切相关，只是(zhsh)结构性改变，并不是功能性的诊断第十八页，共六十二页。以机制以机制为方向方向(fngxing)的治的治疗药物(yow)：NSAID,阿片类，神经病理性药物（抗癫痫，抗抑郁）19病人为中心(zhngxn)：内科，药物耐受，其他合并症药物配伍疼痛机制经验性使用一种药物，评价有效性，推导相关机制第十九页，共六十二页。主主诉 、查体体 分析机制分析机制(jzh)用用药评估估20疼痛(tngtng)机制尤其(yuq)是常规药物，应该考虑神经病理性疼痛可能第二十页，共六十二页。入院入院-关于急关于急诊(jzhn)镇痛的痛的调查2152%的病
12、例记录疼痛评分疼痛治疗药物小于50%用药偏离指南(zhnn)73-99%给药时间延误73-100%第二十一页，共六十二页。出院出院-创伤患者关于疼痛的理解患者关于疼痛的理解(lji)调查疼痛是使患者(hunzh)精疲力竭的体验患者出院时关于疼痛的交代常常忽略对于回家后疼痛处理患者信心不足患者对于出院后如何镇痛缺乏指导22第二十二页，共六十二页。急急诊室内的室内的镇痛痛(zhn tn)23接诊时，小于4分不处理观察4-6分对乙酰氨基酚静脉1000mg口服(kuf)或静脉5分钟，大于6分A片类4-6分处理后无效布洛芬300-400mg或双氯芬酸钠50mg口服（如果NSAID禁忌曲马多50mg）还无
13、效-吗啡0.1mg/kgiv/可5-10分钟给药1-2mg芬太尼可联合对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉大于7分-以上处理艾氯胺酮0.25mg/kgiv联合对乙酰氨基酚静脉1000mg口服或静脉第二十三页，共六十二页。术后疼痛后疼痛处理理(chl)不善因素不善因素教育不够病人准备不足担心药物(yow)副作用方法未掌握24第二十四页，共六十二页。术后出后出现(chxin)的疼痛来自的疼痛来自-伤害性疼痛(tngtng)：体感：骨、关节，肌肉，皮肤，韧带分布神经纤维-A-纤维：p特点：酸痛，刺痛，疼痛定位准确pA-纤维传导内脏痛：空腔脏器分布神经纤维-C纤维，肿瘤p定位困难pC纤维传导神经病理
14、性疼痛：周围或中枢神经受损导致疼痛25第二十五页，共六十二页。术后后镇痛痛(zhn tn)用用药阿片类-关键(gunjin)26吗啡：中重度疼痛，迅速有效，半衰期2小时，持续效应5小时，产物肾脏代谢，肾功能障碍(zhngi)需要减量，2-3mg，每5分钟/65岁以上2mg氢化吗啡酮：半合成阿片类，4-6倍优于吗啡，起效快于吗啡，持续时间短，镇静作用弱于吗啡，可用于肾功能衰竭患者，阿片耐受患者适用芬太尼：50-80倍于吗啡，5-7分钟起效，持续1小时，术后ICU第二十六页，共六十二页。杜冷丁：降低术后惊厥阈值，有烦躁副作用，不推荐用于术后镇痛，在肝肾功能障碍患者有蓄积效应羟考酮：肝脏代谢，阿片类
15、受体激动剂，内脏疼痛优于阿片(pin)曲马多：轻-中度疼痛，神经疼痛，呼吸抑制作用弱于阿片类，仅在部分严重肾功能障碍患者出现。27术后后镇痛痛(zhn tn)用用药第二十七页，共六十二页。28对乙酰氨基酚：适用于急性疼痛，副作用较低，减少阿片类用量，可静脉NSAID:适用于急性疼痛，减少阿片类用量，恶性，呕吐，镇静副作用；超过5天胃肠道风险/患者应该明显(mngxin)水化，避免肾功能损害COX-2抑制剂：适用于术后疼痛，病变损害血小板功能术后后镇痛痛(zhn tn)用用药第二十八页，共六十二页。29氯胺酮：非竞争性抑制(yzh)NMDA受体有效治疗疼痛与中枢敏化有关的疼痛，神经病理性疼痛，阿
16、片耐受性疼痛可减少区域疼痛综合症和阿片耐受的痛觉过敏儿童有效安全术后后镇痛痛(zhn tn)用用药第二十九页，共六十二页。30抗抑郁药物：急性神经病理性疼痛(tngtng)抗癫痫用药：（加巴喷丁，普瑞巴林）：减少术后疼痛，阿片类用量，减少呕吐，增加镇静风险；可对急性神经病理性疼痛有效利多卡因静脉：减少阿片类用量和神经病理性疼痛2激动剂（可乐宁；右旋美托咪啶）：提高阿片类药物疗效，减少阿片类用量；副作用：镇静，低血压术后后镇痛痛(zhn tn)用用药第三十页，共六十二页。术后后镇痛指南痛指南-2016美国疼痛美国疼痛(tngtng)学会学会80%患者(hunzh)有术后疼痛，其中75%中-重度疼痛50%患者术后疼痛得以充分控制导致功能，生活质量，术后并发症，慢性疼痛31第三十一页，共六十二页。PCA通常使用(shyng)吗啡或氢化吗啡，芬太尼限于ICU使用舒芬太尼可用于PCA32第三十二页，共六十二页。1.术前患者教育（强烈推荐，低等证据）2.阿片类口服(kuf)优于静脉安全性术前不建议采用阿片类作为降低痛阈用药（强烈推荐，中等证据）3.不建议采用肌肉注射用于术后镇痛（强烈推荐，中等证据
