1、甲状腺亢进危象病人(bngrn)的护理查房陆丰市人民(rnmn)医院ICU 吕芳蓉第一页，共十九页。甲状腺解剖学回顾甲状腺解剖学回顾(hug)v位于第位于第2424气管软骨环前，翼气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被侧叶、锥体叶组成，两层被膜（外层被膜：甲状腺外科膜（外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜；内层被膜，属气管前筋膜；内层被膜：甲状腺固有被膜，紧被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。两层被膜中间贴腺体。两层被膜中间(zhngjin)(zhngjin)有疏松的结缔组织，有疏松的结缔组织，其内有血管、神经啊、淋巴、其内有血管、神经啊、淋巴、
2、甲状旁腺。手术在此间进行）甲状旁腺。手术在此间进行）v邻近结构：邻近结构：v 神经：神经：喉返喉返NN声带运动声带运动v 喉上喉上NN内支内支感觉；外支环甲肌，声带紧张感觉；外支环甲肌，声带紧张v 甲状旁腺：及喉返神经关系密甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）切（术中易损伤）第二页，共十九页。二、概念二、概念(ginin)甲状腺功能亢进最严重的并发症为甲状腺功能亢进最严重的并发症为甲状腺危象甲状腺危象，多发生于甲亢未治，多发生于甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤、或突然停药后，以高热、以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻
3、、意识障碍大汗、心动过速、心律失常、严重吐泻、意识障碍等为特征的临床综合等为特征的临床综合征征甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进危危象象，是是指指危危及及生生命命的的甲甲状状腺腺机机能能亢亢进进状状态态，是是在在甲甲亢亢病病情情尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。尚未控制时，由于一些诱因使原有症状突然加剧的一组症候群。发发病病率率占占甲甲亢亢患患者者1%-2%1%-2%；病病死死率率高高，达达20-50%,20-50%,多多发发生生于于中中老老年年人人，女性女性多于男性。多于男性。多多发发生生于于未未经经治治疗疗或或治治疗疗不不正正规规、病病程程较较长长的的重重型型患患者者，近近
4、半半数数甲甲亢亢危危象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗象患者在发生危象前未经抗甲状腺药物治疗。本病属于中医本病属于中医“瘿病瘿病”发展到严重阶段发展到严重阶段(jidun)(jidun)的危重症范围的危重症范围第三页，共十九页。三、临床表现v发热发热 体温体温3939，皮肤潮红、大汗淋漓。，皮肤潮红、大汗淋漓。晚期循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。v心血管表现心血管表现 心动过速（心动过速（140140240240次分），心律失常，脉压差增大，次分），心律失常，脉压差增大，部分患者可发生部分患者可发生心衰心衰或或休克休克。v胃肠道症状胃肠道症状 食欲减退食欲减退(jintu)(jintu
5、)、恶心、呕吐及、恶心、呕吐及 腹泻。部分患者腹泻。部分患者伴有黄疸和肝功损伤。伴有黄疸和肝功损伤。v神经精神症状神经精神症状 烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现可出现谵妄和昏迷谵妄和昏迷。第四页，共十九页。【体格检查体格检查】危象前期危象期体温3939 心率120150次分160次分出汗多汗大汗淋漓神志烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷消化道症状食欲减少、恶心 呕吐大便 次数增多腹泻体重降至40 45以下降至40 45以下第五页，共十九页。四、实验室及其他检查(jinch)1、一般(ybn)检查：n（1）白细胞：一般(ybn)无变化，
6、感染时升高。n（2）电解质：半数以上患者血钠中度降低，有时血镁、血磷降低。n（3）肝功能：可有转氨酶，谷酰转肽酶升高，胆红素升高。n（4）心电图：大部分患者有心电图异常。第六页，共十九页。n2、甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)检查：检查：n（1）血清T、T增高，不一定高于一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素结合前球蛋白（TBPA）结合减少，血清总T、T，反而比原来减少，FT、FT增高显著(xinzh)。n（2）基础代谢率多在60以上。第七页，共十九页。甲状腺危象甲状腺危象(wi xin)的的治疗治疗 一、一、抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成v首选丙基硫氧嘧啶
7、（首选丙基硫氧嘧啶（PTUPTU），首剂），首剂600mg600mg，后，后200mg po tid200mg po tidv或他巴唑或他巴唑60 60 120mg/d 120mg/d，3 3 4 4次分服次分服v此疗法也可使此疗法也可使T3T3浓度在浓度在24h24h以后下降以后下降50%50%，症状控制以后改为维持，症状控制以后改为维持剂量剂量(jling)(jling)v甲状腺手术后发生的危象不需使用甲状腺手术后发生的危象不需使用二、阻止甲状腺素释放二、阻止甲状腺素释放v服服PTUPTU后后1 12h2h再加用复方碘溶液再加用复方碘溶液v首剂首剂30306060滴，后滴，后3030滴，滴
8、，q6q68h8h，24h24h后减量后减量v或碘化钠或碘化钠1g+10%GS500 1g+10%GS500 1000ml 1000ml静脉静脉(jngmi)(jngmi)点滴，点滴，1 1 3g/d 3g/dv碘化钾溶液碘化钾溶液5 5滴（滴（40mg/40mg/滴），滴），q8hq8hv碘治疗在碘治疗在24h24h后减量，后减量，3 3 7d 7d可停用，最长不过可停用，最长不过2w2w三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应三、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应v普奈洛尔普奈洛尔20 20 80mg 80mg，q4 q4 6h 6hpopov利血平口服或肌注利血平口服或肌注1 1
9、2mg/2mg/次，次，q4 q4 6h 6hv可能引起意识障碍可能引起意识障碍四、合理应用肾上腺糖皮质激素四、合理应用肾上腺糖皮质激素v可的松可的松50mg po q8h50mg po q8hv氢化可的松氢化可的松200400mg/d200400mg/dv地塞米松地塞米松1030mg/d1030mg/d，好转后减量至停用，好转后减量至停用v需注意防止二重感染需注意防止二重感染第八页，共十九页。五、对症支持治疗五、对症支持治疗注意补液，降温，维持注意补液，降温，维持(wich)水电解质平衡，补充能水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱因及原发病量及维生素，积极控制诱因及原发病防治感染和充分
10、的术前准备是防治危象发生的关键防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键一旦发生则急需抢救一旦发生则急需抢救第九页，共十九页。病案(bng n)学习v护理评估v 患者吴告，女，52岁，于2012-12-25 1点无诱因出现胸闷、心悸，伴恶心、呕吐数次来我院急诊科就诊，经初步处理(chl)收住内四科。v患者既往有“甲状腺亢进症”10+年，行手术治疗后未复查。v入院体查：T36.1C，P174次/分,BP163/68mmHg。颈部见约5手术疤痕，急查心电图：阵发性室上性心动过速，左室肥大伴劳损。v2012-12-26患者出现心率、血压下降，血压波动在9078/6040mmHg,心率波动于6558
11、次/分，律不齐。病情转危，经会诊转入ICU积极治疗。v入室后立即给予重症监护，加强补液升压抗休克，强心抗甲亢及对症治疗。28日中午患者出现呼吸浅慢，血氧饱和度下跌至70%，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸。神志转为昏迷，体温波动于3739.9。v入院(r yun)后查甲状腺激素测定：三碘甲状腺原氨酸4.607ug/L,游离T3 61.657Pmol/L,甲状腺素167.09ug/L,游离T4138.000Pmol/L。第十页，共十九页。二、护理(hl)诊断1 1、有窒息的危险：与有窒息的危险：与气管插管脱出、呼吸机管道脱落、痰多不易排出气管插管脱出、呼吸机管道脱落、痰多不易排出(pi ch)(p
12、i ch)有关有关2 2、活动无耐力活动无耐力 与与蛋白质分解增加蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关、甲亢性心脏病、肌无力等有关3 3、自我形象紊乱自我形象紊乱 与甲状腺肿大，颈部增粗有关与甲状腺肿大，颈部增粗有关4 4、营养失调营养失调：与：与甲状腺素分泌过多，高代谢、甲状腺素分泌过多，高代谢、甲状腺素分泌过多，高代谢、甲状腺素分泌过多，高代谢、低于机体需要量低于机体需要量 、消化不良性腹泻及、消化不良性腹泻及吸收差有关吸收差有关5 5、有压疮的危险有压疮的危险：与营养失调、长期卧床有关：与营养失调、长期卧床有关6 6、有受伤的危险有受伤的危险 与浸润性突眼、躁动有关与浸润性突眼、躁
13、动有关7 7、知识缺乏：知识缺乏：对自身疾病认识不够对自身疾病认识不够对自身疾病认识不够对自身疾病认识不够、缺乏药物缺乏药物的使用及正确的饮食方法等的使用及正确的饮食方法等v8、有体温过高的危险：有体温过高的危险：有体温过高的危险：有体温过高的危险：与肺部感染及出现甲亢危象有关与肺部感染及出现甲亢危象有关与肺部感染及出现甲亢危象有关与肺部感染及出现甲亢危象有关。第十一页，共十九页。护理(hl)目标vv1 1、保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅、保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅vv2 2、体重稳定或增加、体重稳定或增加vv3 3、皮肤完好，无压疮发生、皮肤完好，无压疮发生vv4 4、对自身疾病有正确的
14、认识、对自身疾病有正确的认识(rn shi)(rn shi)，能积极配合治疗，有足够的，能积极配合治疗，有足够的信心战胜病魔信心战胜病魔vv5 5、病人的体温保持在正常范围内、病人的体温保持在正常范围内第十二页，共十九页。三、护理(hl)措施1 1、病情观察：、病情观察：（1)1)、床边置心电监护定时测量病人生命体征的变化，若患者原有症状加重，、床边置心电监护定时测量病人生命体征的变化，若患者原有症状加重，体温升高体温升高，心率增高达心率增高达120120次次/分以上分以上，焦虑不安、，焦虑不安、大汗淋漓大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、厌食、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与
15、医生联系。腹泻及严重乏力要警惕甲亢危象的发生，应立即与医生联系。v（2 2）、）、观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶观察病人甲状腺肿大的程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶哑、吞咽困难及呼吸困难哑、吞咽困难及呼吸困难等，若出现这些压迫症状应立即通知医生做相应的处等，若出现这些压迫症状应立即通知医生做相应的处理理v（3 3）、观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐）、观察病人使用药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻减轻v（4 4）、注意体重）、注意体重(tzhng)(tzhng)变化、神志及精神状态，记录出入量，观察变化、神志及精神状态，记录出入量，观察甲状甲状腺肿大
16、腺肿大及及突眼的程度突眼的程度v（5 5）、体温过高时应及时给与）、体温过高时应及时给与物理降温物理降温，必要时遵医嘱给予，必要时遵医嘱给予解热镇痛药降温解热镇痛药降温。2 2、用药护理、用药护理第十三页，共十九页。（1）建立并保持静脉通道通畅，必要时做深静脉穿刺建立并保持静脉通道通畅，必要时做深静脉穿刺。有深静脉穿刺管时需加强。有深静脉穿刺管时需加强护理，防止感染及脱出。护理，防止感染及脱出。（2 2）、遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及副作用。定期复查）、遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及副作用。定期复查血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停血象。如伴有发热、咽痛、皮疹等疑有粒细胞缺乏症时，须立即停药药.（3 3）有用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药时需加强巡视）有用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药时需加强巡视防止液体外渗，防止液体外渗，及时更换及时更换(gnhun)(gnhun)以防血压失衡。以防血压失衡。（4 4）遵医嘱使用降心率药时，密）遵医嘱使用降心率药时，密 切观察心率的变化切观察心率的变化第十四页，共十九页。v3、管道护理管道护理：v（1 1）、）、气管插管
