1、护护理理查查房房空肠空肠(kngchng)间质间质瘤瘤LOGO第一页，共十六页。病史(bn sh)介绍1132床吴燕乃女58岁，于2016-12-3110:30入院。患者因“解黑便”10天来我院消化内镜科病房诊治。拟：消化道出血原因待查，小肠出血？收住。于2017-1-710:20转入我科进一步治疗。转入时，患者神志清，精神稍软，呼吸(hx)平顺，贫血貌，腹平软，无明显腹痛腹胀不适。医嘱：一护，禁食，予止血、护胃、等治疗。跌倒坠床危险因子评分3分，压疮危险因素评分22分，ADL评分100分。第二页，共十六页。病史(bn sh)介绍1.96:30医嘱：明行空肠肿瘤切除术，完善术前准备及宣教。1.
2、1013:15患者在全麻+连硬麻醉下行十二指肠(shrzhchng)契形切除术，术中冰冻切片示：空肠梭形细胞软组织肿瘤，首先考虑胃肠间质瘤。于13:15返回病房，返回时，患者神志清，精神软，呼吸平顺，胃肠减压管置管长度约100cm,负压引流见少量黄色液。右颈内见深静脉留置针，穿刺点无渗血。腹软，创口敷料干燥，NRS评分3分，腹带包扎，左上腹上引流管及左下腹下引流管均引流见少量血性液。硬膜外止痛泵固定好，输注畅。有留置导尿管，固定好，引流畅，尿色清。跌倒坠床危险因子评分4分，压疮危险因素评分19分，ADL评分10分。医嘱：一护，禁食，心电监护，3L/min吸氧，记24小时尿量，测血糖tid，予抗
3、炎，护胃，止血，补液等支持治疗。第三页，共十六页。病史(bn sh)介绍1.118:0024小时尿量为1450ml，胃肠减压管见约200ml黄绿色液，左上腹2根引流(ynli)管引流(ynli)可见约100ml血性液。患者有咳嗽咳痰现象，予雾化吸入BID。1.128:00患者生命体征稳定，呼吸平顺，医嘱予改二护，停心电监护及吸氧。10:00予停硬膜外止痛泵。1.138:00患者尿量正常，医嘱予停记24小时尿量，并予停留置导尿。14:00患者小便已自解。15:30患者肛门已排气，排便一次。第四页，共十六页。1.148:00患者咳嗽不明显，医嘱予停雾化吸入。1.1810:00患者精神尚可，已下床活
4、动。1.208:00胃肠减压管未见引流液，医嘱予停胃肠减压。1.218:00医嘱：改半流糖尿病饮食(ynsh)。11:00患者进食稀饭后无不适。1.228:00医嘱予间隔拆线，腹部2根引流管未见引流液，予停左上腹上引流管。第五页，共十六页。护理(hl)评估籍贯：浙江省乐清市籍贯：浙江省乐清市职业：务工职业：务工文化文化(wnhu)程度：小学程度：小学 既往史：患者有既往史：患者有2 2型糖尿型糖尿病病史病病史(bn sh)(bn sh)4 4年余，有年余，有长期口服降糖药治疗长期口服降糖药治疗。第六页，共十六页。体格检查生命(shngmng)体征：T ，P 次/分,R 次/分,BP mmHg。
5、患者精神可，呼吸平顺，右颈内深静脉留置针固定好，穿刺点无渗血发红，腹软，无明显腹痛腹胀不适，创口敷料干燥，NRS评分1分，腹带包扎，左上腹下引流(ynli)管固定好，未见引流(ynli)液，患者时有下床活动。跌倒坠床危险因子评分3分，压疮危险因素评分23分，ADL评分100分。第七页，共十六页。辅助(fzh)检查2017.1.5内镜示、；慢性(mnxng)浅表性胃炎，十二指肠-空肠隆起病变。2017.1.6腹部增强CT示：空肠起始端异常强化灶，考虑间质瘤可能；肝脏小囊肿，右肝小钙化灶。2017.1.8葡萄糖：8.3mmol/L，WBC3.41*109/L，血红蛋白105g/L，白蛋白53.1g
6、/L。2017.1.10心超示：二尖瓣、三尖瓣少量反流。2017.1.11血化验示：BNP482ng/L，葡萄糖9.82mmol/L，钙1.96mmol/L，肌酐33umol/L，WBC11.18*109/L，中性细胞91.4%，血红蛋白117g/L。第八页，共十六页。护理(hl)诊断1.1.活动无耐力活动无耐力 与大手术与大手术(shush)(shush)及贫血有关及贫血有关2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与手术禁食及胃肠道功能低下有关与手术禁食及胃肠道功能低下有关3.3.有感染的危险有感染的危险 与术后留置深静脉，引流管及导尿管有关。与术后留置深静脉，引流管及导尿管
7、有关。4.4.舒适的改变舒适的改变 与手术后疼痛及引流管、导尿管的放置有关与手术后疼痛及引流管、导尿管的放置有关5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病及手术后的相关知识缺乏疾病及手术后的相关知识第九页，共十六页。护理(hl)措施v1.做好心理护理,减少患者心理压力。v2术前禁食禁饮。v3.留置胃肠减压(jiny)管。v4.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。v5.做过敏试验及交叉配血试验。v6.术前备皮，更换手术衣。术前护理术前护理(hl)第十页，共十六页。护理(hl)措施1.体位术后平卧6小时,待血压平稳后采取半卧位以缓解腹壁张力。定时翻身拍背，鼓励(gl)病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽时用手按压腹部
8、伤口，以减少震动引起的疼痛2.饮食护理1、禁食期间做好口腔护理，合理安排输液顺序和滴速，保证输液通畅，严防静脉炎的发生。2、恢复饮食后少量多餐，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、含铁丰富的易消化食物。如红枣、蛋黄、鱼、豆类等。术后护理(hl)第十一页，共十六页。术后护理术后护理(hl)3.病情观察准确记录24小时尿量，监测生命体征情况；观察创口情况，保持创口敷料清洁、干燥，及时更换有渗血、渗液污染的敷料，注意有无切口出血及感染的征象,如有异常，及时报告医生处理。注意观察术后有无腹痛、腹胀等表现，关注肠蠕动恢复情况。4.管道护理a妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。定期更换引流袋，注意
9、无菌操作，观察引流液的颜色、量、性状。下床活动时保持引流管低于创口位置。b保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理，防止泌尿系感染。C导尿管拔管前先试行夹管，每4-6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能。D留置胃管期间(qjin)每日做口腔护理，保持有效负压，妥善固定。第十二页，共十六页。5、早期活动术后早期，鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；3-4天后病情许可的情况下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。6、止痛泵的护理向患者解释止痛泵的作用，告知止痛泵加注按钮的使用方法，以便病人能按照自己的意愿注药镇痛(zhntn)。观察患者有无呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留等副作用。妥善固
10、定，保持管路输注通畅，严密观察穿刺部位有无渗出，防止止痛泵管道折叠或扭曲。术后护理术后护理(hl)第十三页，共十六页。术后护理术后护理(hl)7.用药护理遵医嘱给予相应的药物，给药时向患者讲解药物的作用和用法用量，及时评估药物疗效及不良反应。8.安全护理使用床栏保护，指导家属床边陪护，宣教预防跌倒坠床的相关防护措施。9.心理护理关注病人的心理状况，经常与患者沟通，了解患者的心理情况(qngkung)，以便较早的发现问题解决问题。第十四页，共十六页。第十五页，共十六页。内容(nirng)总结护 理 查 房。拟：消化道出血原因待查，小肠出血。患者在全麻+连硬麻醉下行十二指肠契形切除术，术中冰冻切片示：空肠梭形细胞软组织肿瘤，首先考虑胃肠间质瘤。b保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理，防止泌尿系感染。C导尿管拔管前先试行夹管，每4-6小时或有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能。D 留置胃管期间每日做口腔护理，保持有效负压，妥善固定。使用床栏保护，指导家属床边陪护，宣教预防跌倒坠床的相关(xinggun)防护措施第十六页，共十六页。
