1、第五节 胸部(xin b)评估教师(jiosh)：邹亮第一页，共四十七页。心脏(xnzng)解剖第二页，共四十七页。四、心脏评估 心脏评估要求环境安静、光线充足、按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序依次进行(jnxng)，重点是心脏听诊。（一）视诊1.心前区外形 隆起：隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。凹陷：凹陷：马方综合征等。第三页，共四十七页。2.2.心尖搏动心尖搏动 由心脏收缩由心脏收缩(shu su)(shu su)时心尖向前冲击时心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。前胸壁相应部位而形成。正常（坐位）正常（坐位）位位置置：第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm。范围：范围：直径2.02.5c
2、m第四页，共四十七页。异常异常位置改变位置改变 心脏疾病：心脏疾病：向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。胸腹部疾病：胸腹部疾病：一侧胸膜粘连增厚或肺不张，向患侧移位；一侧胸膜粘连增厚或肺不张，向患侧移位；一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位；一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位；严重肺气肿时，向内、向下移位；严重肺气肿时，向内、向下移位；大量腹水、腹腔巨大大量腹水、腹腔巨大(jd)(jd)肿瘤，向上移位。肿瘤，向上移位。第五页，共四十七页。强度改变强度改变 搏动(bdng)增强：见于体型较瘦者、儿童、心室增大、发热、贫血、甲亢等。搏动减弱：见于肥胖者、扩张型心脏
3、病、肺气肿、心包积液、左侧大量胸腔积液、气胸等。F:心前区隆起(ln q).MPGF:心前区其它(qt)尖搏动.MPGF:心尖搏动.MPG第六页，共四十七页。（二）触诊（二）触诊验证视诊内容的准确性。验证视诊内容的准确性。发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。判断有无左心室肥厚的指征，如抬举性判断有无左心室肥厚的指征，如抬举性心尖搏动。常用方法是将中指、示指并心尖搏动。常用方法是将中指、示指并拢拢(bn ln)以指腹评估心尖搏动的准确位置、以指腹评估心尖搏动的准确位置、强度、范围；亦可用手掌、手掌尺侧评强度、范围；亦可用手掌、手掌尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准确
4、定位并估有无震颤及心包摩擦感，准确定位并判断心脏搏动的时期。判断心脏搏动的时期。第七页，共四十七页。1.心尖搏动 在视诊基础上进一步确定(qudng)心尖搏动的位置及有无抬举性搏动。心尖区抬举性搏动为心尖区徐缓而有力的搏动，能使手指尖端抬起，搏动范围较正常扩大，是左心室肥厚的体征。F:触心尖(xnjin)搏动.MPG第八页，共四十七页。2.震颤 是触诊时感觉到的一种细微震动，类似在猫喉部触及的呼吸震颤，亦称猫喘。其产生机制是血流从狭窄处流入较宽畅部位产生湍流(tunli)所致。震颤是器质性心血管病的特征性体征，常见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病。F:猫喘.MPG第九页，共四十七页。3.心包摩擦感
5、 心包膜发生炎症时，其表面由光滑变粗糙，心脏收缩时，脏层与壁层心包膜相互摩擦产生震动传至胸壁可被触及。多于收缩期、前倾位或呼气末明显，在胸骨左缘第3、4肋间最易触及，屏气时仍存在(cnzi)，可据此与胸膜摩擦感相鉴别。第十页，共四十七页。（三）叩诊（三）叩诊 心脏叩诊可确定心界。心脏左右缘心脏叩诊可确定心界。心脏左右缘被肺掩盖处叩诊为浊音，边界称相对被肺掩盖处叩诊为浊音，边界称相对浊音界；而不被肺遮盖的心脏部分叩浊音界；而不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音诊呈实音(sh yn)，称绝对浊音界。，称绝对浊音界。心脏心脏相对浊音界可反映其实际大小，临相对浊音界可反映其实际大小，临床上长据此判断心脏的形
6、状、大小床上长据此判断心脏的形状、大小和位置。和位置。第十一页，共四十七页。心脏心脏(xnzng)相对浊音界与绝对浊音界相对浊音界与绝对浊音界 第十二页，共四十七页。1叩诊方法及顺序叩诊方法及顺序（1）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平行者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平行；取坐位；取坐位(zu wi)时，评估者板指与肋间垂直。时，评估者板指与肋间垂直。叩诊力度需适中，用力要均匀。叩诊力度需适中，用力要均匀。（2）叩诊顺序：一般先叩左界，在心尖搏动）叩诊顺序：一般先叩左界，在心尖搏动外外23cm处开始，由外向内，当叩诊音
7、由处开始，由外向内，当叩诊音由清音变浊音处为心界标记点，自下而上，逐清音变浊音处为心界标记点，自下而上，逐渐叩至第渐叩至第2肋间；后叩右界，于右锁骨中线肋间；后叩右界，于右锁骨中线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音界，肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音界，逐渐向上叩至第逐渐向上叩至第2肋间。各肋间叩得的浊音肋间。各肋间叩得的浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸骨中线界逐一作标记，并用直尺测量其与胸骨中线间的水平距离。间的水平距离。F:叩诊(ku zhn)方法.MPG第十三页，共四十七页。心脏心脏(xnzng)左界与右界的组成左界与右界的组成 F:心界组成(z chn).MPG第十四页，共四十七
8、页。2.正常相对正常相对(xingdu)浊音浊音界界右界（右界（cmcm）肋间肋间左界（左界（cmcm）2323233.54.5345679F:心浊音(zhuyn)界.MPGF:正常(zhngchng)心界.MPG第十五页，共四十七页。3.心脏浊音界改变及临床意义心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变：心脏本身病变：左心室增大（左心室增大（靴形心靴形心）：主动脉瓣关闭）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。不全、高血压性心脏病等。右心室增大：肺源性心脏病。右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大（左、右心室增大（普大型普大型）：全心衰竭、）：全心衰竭、扩张型心肌病等。扩张型心肌病等。左心房增大（
9、左心房增大（梨形心梨形心）：多见于二尖瓣）：多见于二尖瓣狭窄。狭窄。心浊音界随体位心浊音界随体位(t wi)(t wi)改变，坐位时呈改变，坐位时呈烧瓶烧瓶状，状，卧位时心底部浊音界增宽：见于心包卧位时心底部浊音界增宽：见于心包积液。积液。第十六页，共四十七页。靴形心靴形心第十七页，共四十七页。梨形心梨形心第十八页，共四十七页。烧瓶烧瓶(shopng)样样第十九页，共四十七页。普大型(dxng)第二十页，共四十七页。心脏以外因素：a.一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。b.一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。c.大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。d.阻塞性肺气肿：心浊音(zhu
10、yn)界变小。F:心界改变(gibin).MPG第二十一页，共四十七页。（四）听诊1.心脏瓣膜听诊区及听诊顺序瓣膜听诊区及听诊顺序 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称瓣膜听诊区。传导至体表最易听清的部位称瓣膜听诊区。通常通常(tngchng)(tngchng)有有4 4个瓣膜个瓣膜5 5个听诊区。个听诊区。二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第肺动脉瓣区：胸骨左缘第2 2肋间肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第主动脉瓣区：胸骨右缘第2 2肋间肋间 主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣第二听诊区（Er
11、bErb区）：胸骨左缘区）：胸骨左缘第第3 3肋间肋间 三尖瓣区：胸骨下端左缘三尖瓣区：胸骨下端左缘第二十二页，共四十七页。心脏瓣膜心脏瓣膜(bnm)听诊区简图听诊区简图第二十三页，共四十七页。听诊听诊(tngzhn)(tngzhn)顺序顺序按逆时针方向按逆时针方向(fngxing)(fngxing)听诊：听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区第二十四页，共四十七页。听诊(tngzhn)顺序图第二十五页，共四十七页。2.2.听诊内容听诊内容（1 1）心）心 率：每分钟的心跳率：每分钟的心跳(xn tio)(xn tio)次数为心次数为心率。率。正常成人心率
12、：正常成人心率：6060100100次次/分。分。心动过速心动过速 成人心率成人心率 100100次次/分。分。婴幼儿心率婴幼儿心率 150150次次/分。分。心动过缓：心动过缓：6060次次/分。分。第二十六页，共四十七页。（2 2）心）心 律律概念：概念：心脏跳动的节律 正常表现：正常表现：规则、整齐 心律失常心律失常 期前收缩：期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变（冠心病、风心病、心肌炎及洋地黄中毒(zhng d)等）。心房颤动心房颤动 听诊特点：听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：临床意
13、义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。第二十七页，共四十七页。（3 3）心音）心音心音产生机制心音产生机制 第一心音第一心音S S1 1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。第二心音第二心音S S2 2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音第三心音S S3 3：血流冲击室壁（舒张早期）。第四心音第四心音S S4 4：心房收缩（舒张末期）。通常，只能听到S S1 1、S S2 2，S S3 3可在部分青少年中闻及,S S4 4一般(ybn)听不到，若听到S S4 4则属于病理性F:心音(xnyn).MPG第二十八页，共四十七页。心音心音(xnyn)(xnyn)的特点的特点心音心音音音调调音
14、响音响性性质质持持续时间续时间最佳听最佳听诊诊部位部位其他其他S S1 1S S2 2S S3 3较较低低较较高高更低更低较较强强较较弱弱更弱更弱低低钝钝清脆清脆更更钝钝较长较长（约约0.1s0.1s）较较短（短（约约0.08s0.08s）更短（更短（约约0.04s0.04s）心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其内上心尖部及其内上方方与心尖搏与心尖搏动动同同时时出出现现在心尖搏在心尖搏动动之之后出后出现现左左侧侧卧位、呼卧位、呼气末、运气末、运动动后易听到后易听到第二十九页，共四十七页。心音改变及其临床意义：心音改变及其临床意义：心音强度(qingd)改变心音性质改变心音分裂第三十页，共四十七页
15、。心音强度心音强度(qingd)(qingd)改变的临床意义改变的临床意义心音强度改变心音强度改变临床意义临床意义S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱S S1 1强弱不等强弱不等A A2 2增强增强A A2 2减弱减弱P P2 2增强增强P P2 2减弱减弱S S1 1、S S2 2同时增强同时增强S S1 1、S S2 2同时减弱同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化高血压、主动脉粥样硬
16、化主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等第三十一页，共四十七页。心音心音(xnyn)(xnyn)性质的改变性质的改变钟摆律、胎心律：指钟摆律、胎心律：指S1S1失去原有的特点，失去原有的特点，类似类似S2S2，当心率增快，收缩期与舒张期，当心率增快，收缩期与舒张期几乎相等时，听诊酷似钟摆的滴答声。几乎相等时，听诊酷似钟摆的滴答声。临床意义：临床意义：重症心肌炎、大面积急性(jxng)心肌梗死。第三十二页，共四十七页。心音心音(xnyn)(xnyn)分裂分裂 正常情况下，听诊正常情况下，听诊s1s1、s2s2为一单音，为一单音，若听诊闻及一个声音分裂成为两个成分，若听诊闻及一个声音分裂成为两个成分，称心音称心音(xnyn)(xnyn)分裂。分裂。S S1 1分裂：分裂
